10 dicas para manejo de pacientes que receberam transplante de fígado

Conhecer algumas dicas de manejo no CTI do paciente que recebeu transplante de fígado pode ser interessante por ser um paciente muito específico. Veja 10 recomendações:

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Nos último anos, o transplante de órgãos sólidos deixou de ser algo raro, hipotético, para se tornar uma realidade. Campanhas publicitárias para incentivar as doações, maior organização para a captação de órgãos, e crescente interesse científico foram cruciais para o aumento na frequência das cirurgias.

O transplante de fígado representa um percentual importante dos transplantes, e conhecer algumas dicas de manejo do transplantado no CTI pode ser interessante por ser um paciente muito específico e um procedimento cada vez mais comum.

transplante de fígado

1. Avaliação pré-operatória

A maior parte dos transplantados hepáticos possui diversas comorbidades com potencial de complicação no pós-operatório, como ascite volumosa, cardiomiopatia cirrótica, síndrome hepatorrenal, hiponatremia, síndrome hepatopulmonar, hipertensão portopulmonar (que pode levar à cor pulmonale agudo pós-operatório), encefalopatia hepática, desnutrição e coagulopatia (seja com hipo ou hipercoagulabilidade).

A maior frequência de indicação de transplante por NASH também traz maior frequência de doença arterial coronariana, e a avaliação pré-operatória se torna mandatória a partir dos 50 anos.

2. Eventos intraoperatórios

Saber exatamente qual técnica cirúrgica foi utilizada e eventos intraoperatórios é fundamental para se antecipar e identificar corretamente possíveis complicações pós-operatórias. Perguntar sobre presença de dificuldade na anastomose da artéria hepática, anastomose das veias cava inferior e porta, instabilidade hemodinâmica, sangramento.

3. Complicações hepáticas

Principais complicações hepáticas são a não-função primária e a disfunção primária do enxerto. O acompanhamento clínico e laboratorial e a complementação com exame de imagem se necessário são cruciais para identificação precoce das complicações e tratamento imediato. A não-função primária do enxerto e a trombose de artéria hepática são as complicações que geralmente requerem retransplante, com priorização na fila.

A trombose da artéria hepática é associada à falência do enxerto e diversas complicações biliares (lembrete: a vascularização hepática é portal e arterial, entretanto, a vascularização biliar é somente pela artéria hepática). Outras complicações hepáticas são trombose da veia porta, rejeição aguda, ascite recorrente. Caso haja alargamento do INR, a correção só deve ser feita se houver evidência de hemorragia. Do contrário, isso atrapalharia a avaliação da função hepática, que deve ser em conjunto com nível de consciência, lactato e, se possível, fator V.

4. Manejo cardiovascular

É mandatório o monitoramento do status volêmico no pós-operatório imediato. Para reposição volêmica, cristaloide é o fluido de escolha, podendo ser associado à albumina. Uma causa frequente de hipovolemia é a produção de ascite associada à hipoalbuminemia, especialmente naqueles pacientes com ascite volumosa pré-transplante. Ainda não está totalmente definido o melhor vasopressor no pós-Tx imediato, mas alguns estudos sugerem benefício renal e de desfecho com terlipressina em vez de noradrenalina nos pacientes com síndrome hepatorrenal.

5. Lesão renal aguda

Disfunção renal aguda é uma complicação comum no pós-Tx hepático. São fatores que influenciam a presença de síndrome hepatorrenal, hemodinâmica intra e pós-operatória, congestão renal durante o clampeamento da cava, hipertensão intra-abdominal e toxicidade da terapia imunossupressora. Na elevação isolada de ureia deve-se suspeitar também de hemorragia gastrointestinal.

6. Prevenção de rejeição do enxerto

Geralmente o risco de rejeição no transplante hepático é menor que nos demais transplantes de órgãos sólidos devido a uma maior imunotolerância induzida pelo fígado. Em geral os protocolos de imunossupressão no período perioperatório incluem corticoides, inibidores da calcineurina (Tacrolimus ou ciclosporina) e antimetabólicos (micofenolato).

Naqueles que não podem utilizar inibidores de calcineurina precocemente podem fazer uso de anticorpos anti-IL2. É importante individualizar a imunossupressão a cada paciente, considerando os efeitos colaterais de cada droga e a condição clínica, incluindo nessa avaliação a presença de disfunções orgânicas, imunossupressão pré-Tx, risco de reativação de citomegalovirose.

7. Profilaxia e tratamento de infecções

Profilaxia com antibióticos e antifungicos deve ser individualizada à flora e à condição imunológica do paciente pré-cirúrgica. Profilaxia com antifúngica é indicada nos pacientes de alto risco. O levantamento de colonizações e de antibióticos realizados previamente ao transplante é muito importante. Na suspeita de infecção o início imediato de antibióticos de largo espectro é fundamental para um desfecho favorável.

8. Nutrição

Mais de 50% dos pacientes transplantados de fígado são desnutridos, o que está associado à alta morbidade. O manejo nutricional deve ser iniciado cautelosamente (evitar síndrome de realimentação), exceto nos pacientes com instabilidade hemodinâmica grave e necessidade de doses crescentes de vasopressores.

9. Desmame ventilatório precoce e reabilitação

Alguns pacientes conseguem ser extubados no centro cirúrgico ao fim da cirurgia. Naqueles que isso não é possível a sedação deve ser desligada o quanto antes. Benzodiazepínicos devem ser evitados, se possível, devido ao metabolismo hepático e risco de delirium. Tão logo a extubação ocorra pode-se iniciar reabilitação.

10. Terapias extracorpóreas

No caso da disfunção primária de enxerto com níveis ascendentes de bilirrubina, plasmaférese e MARS podem ser utilizados enquanto não acontece o retransplante.

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Referências:

  • Jaber, S. & De Jong, A. Intensive Care Med (2019) 45: 377. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05579-0

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