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Representação gráfica do sangue em paciente com sinais de Hiperferritinemia

Hiperferritinemia: investigação e manejo

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A hiperferritinemia é um achado comum na prática clínica, uma vez que a ferritina é um marcador de fase aguda e, portanto, encontra-se elevada em diversas situações (ex.: sepse, malignidade, doença autoimune).

Em muitos casos, a hiperferritinemia é atribuída à sobrecarga de ferro, cuja principal causa é a hemocromatose hereditária. No entanto, há sobrecarga de ferro de fato em menos da metade dos pacientes com níveis elevados de ferritina. As causas mais comuns de hiperferritinemia não relacionada à sobrecarga de ferro são a doença hepática gordurosa não alcoólica e o etilismo.

Importante ressaltar que alguns fatores influenciam o resultado da ferritina, como idade e sexo (ex.: mulheres no menacme tendem a ter valores mais baixos de ferritina), assim como hábitos de vida (ex.: consumo de álcool, tabagismo). Por conseguinte, o valor da ferritina não deve ser avaliado isoladamente; tais fatores devem ser considerados para determinar se realmente há hiperferritinemia ou não.

Sendo assim, uma investigação detalhada do aumento dos níveis de ferritina é fundamental para que seja estabelecido um diagnóstico correto, permitindo então um tratamento adequado para cada indivíduo.

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Principais causas de hiperferritinemia

  • Sobrecarga de ferro primária: hemocromatose hereditária é uma doença autossômica recessiva que provoca o aumento da absorção intestinal de ferro. Dessa forma, tal absorção não é regulada por suas reservas, levando ao acúmulo progressivo de ferro, pois não há nenhum mecanismo normal para a excreção do seu excesso. O ferro em excesso se deposita em órgãos (ex.: fígado, coração), causando disfunção;
  • Sobrecarga de ferro secundária: politransfusão (ex.: hemoglobinopatias) ou iatrogenia (ex.: administração excessiva de ferro parenteral);
  • Não relacionadas à sobrecarga de ferro: condições comuns incluem doença hepática gordurosa não alcoólica e/ou obesidade, etilismo, infecções, processos inflamatórios (ex.: doença autoimune), malignidade, disfunção hepática.

Etapas importantes na investigação de hiperferritinemia

  • Anamnese e exame físico: aspectos que devem ser abordados na anamnese incluem história atual ou pregressa de doenças, história familiar de hiperferritinemia, reposição de ferro, consumo de álcool e transfusões prévias. Durante o exame físico, recomenda-se pesar e medir o paciente para o cálculo do índice de massa corpórea (IMC);
  • Exames laboratoriais: apesar de não ser altamente específico ou sensível, o índice de saturação de transferrina é um marcador útil no diagnóstico diferencial da hiperferritinemia: valores maiores que 45% em mulheres e 50% em homens sugerem sobrecarga de ferro; no entanto, a presença de valores normais não exclui a possibilidade de excesso de ferro (primário ou secundário).

Além da cinética de ferro, recomenda-se a realização de testes de função hepática, glicemia, perfil lipídico, proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e pesquisa genética das mutações C282Y e H63D. Essa avaliação inicial ajuda no diagnóstico diferencial, norteando as etapas subsequentes (ex.: na presença de anormalidades nos testes de função hepática, indica-se investigação de doença de Wilson, hepatite autoimune, hepatite viral e deficiência de alfa-1 antitripsina).

  • Exames de imagem: exames de imagem do fígado contribuem na investigação da causa e na avaliação de dano hepático resultante do aumento da ferritina. Ultrassonografia pode revelar hepatomegalia, esteatose, desordens de vias biliares, cirrose e sinais de hipertensão portal. A ressonância magnética é um método não invasivo capaz de avaliar a concentração hepática de ferro e a presença de fibrose.

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Hemocromatose hereditária

Se o indivíduo apresentar a mutação C282Y em homozigose (C282Y/C282Y) ou tiver as duas mutações em heterozigose (C282Y/H63D), além de ferritina > 1.000 microgramas/L, indica-se a realização de biópsia de fígado para avaliar presença e gravidade do dano hepático, particularmente se os testes de função hepática estiverem alterados e/ou se os exames de imagem sugerirem cirrose. Se o paciente tiver o diagnóstico de hemocromatose hereditária, mas apresentar ferritina < 1.000 microgramas/L, o procedimento não é necessário de rotina, a menos que haja hepatomegalia e/ou disfunção hepática.

Em indivíduos com mutação C282Y ou H63D em heterozigose (C282Y/tipo selvagem ou H63D/tipo selvagem), é pouco provável que o aumento da ferritina seja decorrente de distúrbio primário. Nesses casos, outras causas devem ser pesquisadas, incluindo mutações em outros genes associados à hemocromatose hereditária (ex.: HJV, HAMP, TR2, SLC40A1).

Manejo da hiperferritinemia

As principais formas de remover o excesso de ferro são a flebotomia e a terapia quelante de ferro.

Com uma sangria de cerca de 450 mL, aproximadamente 250 mg de ferro são removidos. Além desse efeito direto, a queda de hemoglobina secundária à perda sanguínea estimula a eritropoiese, o que mobiliza os estoques de ferro para a produção de mais hemácias, contribuindo ainda mais para a redução dos níveis de ferritina. O intervalo entre as flebotomias depende dos valores de hematócrito, hemoglobina e ferritina do paciente. O procedimento está indicado quando os níveis de ferritina encontram-se acima de 1.000 microgramas/L, mesmo em indivíduos assintomáticos, e não há um consenso em relação ao valor alvo, porém muitos guidelines sugerem manter a ferritina entre 50 e 100 microgramas/L.

A quelação de ferro é o tratamento de escolha nos casos de sobrecarga de ferro secundária (ex.: beta-talassemia) e a opção de segunda linha no manejo da hemocromatose hereditária (ex.: intolerância à flebotomia). O quelante mais utilizando na prática clínica é o deferasirox.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Ong SY, Nicoll AJ, Delatycki MB. How should hyperferritinaemia be investigated and managed?. European journal of internal medicine. 2016;33:21-27.
  • Senjo H, et al. Hyperferritinemia: causes and significance in a general hospital. Hematology. 2018;23(10):817-822.
  • Lorcerie B, et al. Diagnosis of hyperferritinemia in routine clinical practice. La Presse Médicale. 2017;46(12):e329-e338.

2 comentários

  1. Avatar
    Maria Stela de Lima

    E sobre hiperferritinemia sem sobrecarga de ferro associada à catarata? Alguma experiência no seu serviço?

  2. Avatar
    KELLEN CORINA DE FREITAS

    Excelente artigo! Sobre um tema que, embora não muito comum, se faz presente em minha prática diária, como médica de família, e onde se encontra grande dificuldade no manejo. Parabéns!

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