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Hipotermia terapêutica para casos de encefalopatia com sepse neonatal

Hipotermia terapêutica para casos de encefalopatia com sepse neonatal

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A encefalopatia neonatal (EN) relacionada à isquemia por hipóxia intraparto continua sendo um grande desafio mundial. O termo, amplo,  não especifica a etiologia e seu mecanismo de lesão multifatorial ainda não é bem compreendido. A EN, é responsável por, aproximadamente, um quarto das mortes neonatais em todo o mundo, com 62% dos casos de encefalopatia moderada a grave e 20% sobrevivendo com comprometimento grave do neurodesenvolvimento.

Sabe-se que infecção, inflamação, hipertermia materna periparto, trabalho de parto prolongado e outras doenças placentárias podem aumentar as chances de EN e, consequentemente, a chance de comprometimento neurológico no recém-nascido (RN).

A junção de infecção perinatal e lesão hipóxico-isquêmica tem sido associada a um risco significativamente aumentado de lesão neurológica em comparação com qualquer um isoladamente.

Atualmente, a hipotermia terapêutica (HT) para RN com encefalopatia moderada a grave secundária a lesão hipóxico-isquêmica aguda é o tratamento recomendado para melhorar os resultados do neurodesenvolvimento. No entanto, 5% a 12% dos neonatos tratados com HT apresentam sepse neonatal precoce (SNP).

Em adultos, a HT não é recomendada no contexto de sepse, pois está associada ao aumento da morbimortalidade. Atualmente, há dados limitados sobre os resultados para RN com sepse tratados com HT.

Um estudo publicado em março deste ano (2022), com dados das redes nacionais da Austrália e Nova Zelândia, determinou as características clínicas e os resultados em curto prazo para RN com e sem SNP comprovada que receberam HT.

Hipotermia terapêutica para casos de encefalopatia com sepse neonatal

Método

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo incluindo RN com e sem SNP comprovada, tratados com HP para EN na Austrália e Nova Zelândia. Foram incluídos 1.522 RN com idade gestacional maior ou igual a 36 semanas que receberam HT, sendo 38 RN com culturas positivas. Foram incluídos também RN que evoluíram com óbito durante a hipotermia terapêutica (HT) ou que necessitam cessar o tratamento com menos de 72 horas devido a piora clínica.

Os dados foram coletados entre 2014 e 2018. Foram excluídos RN com malformações congênitas complexas, síndromes genéticas e aqueles que necessitaram de cirurgia nas primeiras 72 horas após o nascimento.

Esses pacientes foram separados em dois grupos: aqueles com SNP comprovada com hemocultura ou cultura do líquor positivas (coletadas nas primeiras 48 horas de vida) e aqueles sem SNP.

Os dados coletados foram: escore de Apgar; necessidade de reanimação; presença de acidose (no cordão umbilical, gasometria e lactato); temperatura à admissão; uso de ventilação mecânica invasiva (VMI), ventilação mecânica não invasiva (VNI), ventilação de alta frequência (VAF), óxido nítrico (NO) e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO); mortalidade; tempo de internação hospitalar, e complicações, como pneumotórax.

Resultados

Não houve diferença significativa na taxa de mortalidade entre os dois grupos.

O grupo de RN com EN e SNP foi significativamente mais propenso à necessidade de oxigenioterapia por ventilação mecânica ou CPAP. Esse grupo também foi mais propensos à necessidade de VAF e NO. A necessidade de ventilação mecânica foi significativamente mais frequentemente atribuída à pneumonia ou aspiração de mecônio em lactentes com sepse em comparação com aqueles sem.

Leia também: O desenvolvimento neurológico de prematuros extremos é afetado pelo uso de opioides e benzodiazepínicos

Discussão sobre o uso de hipotermia terapêutica

É importante ressaltar que uma proporção significativa de RN tratados com HT também apresentam SNP.

Por esse estudo, aproximadamente 2,5% dos lactentes que receberam HT tiveram cultura positiva. É importante ressaltar que as taxas de mortalidade não foram maiores, mas os RN com EN e sepse necessitam de mais suporte de terapia intensiva com uma necessidade significativamente maior de ventilação mecânica, VAF e óxido nítrico. Isso sugeriu uma maior gravidade da doença durante o período de HT e foi associado a um tempo de internação significativamente maior nos sobreviventes.

Uma proporção maior de bebês com sepse recebeu alta hospitalar com alimentação por sonda de gastrostomia (5% vs. 13%), o que pode sugerir mais comprometimento neurológico, embora os resultados não tenham encontrado significância.

A literatura sobre o efeito combinado de EN e sepse em RN que receberam hipotermia terapêutica é conflitante. Uma revisão sistemática de 2017 com RN com infecção invasiva por Streptococcus do grupo B tratados com HT encontrou um risco aumentado de mortalidade (razão de risco 2,07, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 1,47 a 2,91). No entanto, esta revisão incluiu lactentes de vários países, englobando países de baixa renda locais onde os pacientes podem ter acesso limitado a níveis semelhantes de cuidados intensivos neonatais.

Saiba mais: Risco de sepse neonatal precoce em bebês nascidos de parto de baixo risco

Em 2019, um estudo europeu com RN com asfixia perinatal e sepse provável ou confirmada não identificou um risco aumentado de mortalidade.

A mortalidade geral no presente estudo foi de 13% e não diferiu entre o grupo EN com e sem SNP.

No geral, a taxa de mortalidade para esse estudo de coorte foi comparável com os 10,9% relatados em uma revisão em que os pacientes que receberam HT na Inglaterra e País de Gales.

Um diagnóstico mais preciso e mais precoce é um objetivo a ser buscado, pois os sinais clínicos de asfixia podem ser indistinguíveis da sepse neonatal. A hemocultura positiva é o padrão-ouro para o diagnóstico, porém a leitura positiva dessa cultura raramente está disponível antes das 6 horas de vida.

Por fim, o foco do presente estudo foi a mortalidade e os desfechos de curto prazo no período neonatal imediato. O impacto da hipotermia terapêutica (HT) nos resultados de desenvolvimento neurológico em longo prazo naqueles RN com EN e SNP estava além do escopo deste estudo, mas é uma lacuna de conhecimento significativa que requer mais investigação.

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Referências bibliográficas:

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