Infecções ortopédicas são consideradas difíceis de tratar e exigem tratamento por tempo prolongado. Fatores como a formação de biofilme e a seleção de bactérias persistentes contribuem para a dificuldade no controle do quadro.
O manejo de infecções associadas à presença de próteses tem um complicador adicional devido à possibilidade de ser necessária a retirada do dispositivo. Uma conduta muito adotada é que, em infecções consideradas agudas, isto é, com menos de três semanas de sintomas em infecções de origem hematogênica ou menos de três meses da artroplastia original nos casos de origem pós-operatória, a prótese poderia ser mantida. Em infecções crônicas, em que há maior risco de presença estabelecida de biofilme, a prótese deve ser retirada e, nos casos em que não é possível, há indicação de uso de antibiótico supressivo.
Transição para antibioticoterapia oral
O uso prolongado de antibióticos intravenosos está associado a maior possibilidade de eventos adversos, infecções e outras complicações, como flebites e formação de trombos. Por esses motivos, a possibilidade de uso de terapia oral torna-se atraente para as infecções ortopédicas.
Para essa prática, alguns requisitos e características dos antimicrobianos devem ser observados. Inicialmente, o tratamento deve ser feito com um antibiótico intravenoso com atividade bactericida por uma a duas semanas, seguido por um antibiótico oral com atividade antibiofilme por onze semanas.
Esses antibióticos com atividade antibiofilme devem não só ser capazes de penetrar em biofilmes formados, como também ter atividade contra bactérias persistentes, que apresentam metabolismo reduzido. Isso impacta a escolha de antimicrobianos, uma vez que alguns, como vancomicina, não possuem boa penetração em biofilme e, outros, como os beta-lactâmicos, precisam que as células bacterianas estejam em divisão para serem ativos.
Para considerar a escolha de um antibiótico para compor o esquema de tratamento oral, outra característica a ser observada é a sua biodisponibilidade. A maioria dos beta-lactâmicos, por exemplo, apresenta biodisponibilidade oral abaixo de 90%.
Na prática atual, os principais antimicrobianos prescritos, com características adequadas para serem utilizados como tratamento oral em infecções ortopédicas, são rifampicina – para o tratamento de Gram-positivos – e fluoroquinolonas – para o tratamento de Gram-negativos.
Outro fator complicador a ser considerado são as interações medicamentosas, especialmente em regimes contendo rifampicina. Diversos antibióticos apresentam interação com rifampicina, o que pode diminuir a eficácia da terapia quando usados como terapia combinada. Exemplos incluem clindamicina, doxiciclina, linezolida, moxifloxacino, e sulfametoxazol-trimetoprim. Considerando as interações, estudos sugerem que as melhores associações com rifampicina seriam levofloxacino, moxifloxacino ou clindamicina.
Ouça agora: Infecção em próteses articulares: panorama clínico [podcast]
Estudos avaliando antibioticoterapia oral precoce
O OVIVA foi um estudo multicêntrico conduzido no Reino Unido que incluiu pacientes com qualquer infecção óssea ou articular que normalmente seria tratada com seis semanas de terapia intravenosa. Os participantes foram randomizados para, sete dias após a cirurgia, receber tratamento por via IV ou oral. O desfecho primário foi falha terapêutica em um ano.
Dos 1.054 pacientes incluídos (527 em cada braço), 30% apresentavam osteomielite sem presença de implante e 60% apresentavam algum dispositivo ortopédico. A maioria das infecções foi causada por estafilococos, com Staphylococcus aureus sendo o agente mais frequente. Os principais esquemas IV utilizados foram glicopeptídeos (41%) e cefalosporinas (33%), enquanto os antibióticos orais mais frequentes foram quinolonas (36,5%), terapia combinada (16%), penicilinas (15%) e macrolídeos (13%). Os resultados demonstraram que troca precoce para antibioticoterapia oral foi não-inferior para o desfecho primário em relação ao tratamento IV.
Outro estudo, conduzido em um hospital universitário francês, avaliou os desfechos de tratamento de infecções ortopédicas com dispositivos causados por S. aureus. O estudo foi retrospectivo, com dados de pacientes internados entre 2008 e 2015. Para inclusão, além de ter infecção monomicrobiana por S. aureus, os indivíduos deveriam ter sido submetidos a tratamento cirúrgico apropriado conforme as recomendações internacionais. O desfecho primário foi falha terapêutica, definida como recorrência de infecção estafilocócica.
Foram incluídos 140 pacientes, do quais 81% apresentavam infecção por MSSA, 38% apresentaram infecção associada à prótese articular, aproximadamente 50% não tiveram a prótese removida e 85% receberam cinco dias ou menos de terapia IV. Os esquemas mais utilizados foram rifampicina associado a ofloxacino ou a sulfametoxazol-trimetoprim.
Fatores de risco associados à falha terapêutica foram infecção por MRSA (o que é diferente de resultados de outros estudos semelhantes, em que o perfil de sensibilidade não impactou no desfecho do tratamento), obesidade e terapia empírica inadequada. Terapia oral precoce não esteve associada a falha terapêutica.
Outras possibilidades
Outras possibilidades, com tratamentos ainda mais curtos, estão sendo avaliadas. O estudo SOLARIO está em andamento e vai avaliar o tratamento de infecções ortopédicas com administração de antibiótico local associada a esquemas curtos (até sete dias) comparados com esquemas longos (pelo menos quatro semanas) de antibióticos sistêmicos.
3 abr. 2024 
5 min. 
