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Isoniazida para ILTB em indivíduos com HIV em tratamento

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A tuberculose é a principal causa de morte infecciosa em pacientes com HIV no mundo. O tratamento preventivo de tuberculose latente com isoniazida é capaz de evitar o desenvolvimento de doença ativa, mas seu efeito na redução de mortalidade por todas as causas não está completamente elucidado.

Uma meta-análise de 2015 mostrou redução no risco de desenvolvimento de tuberculose ativa, mas não demonstrou benefício na redução de mortalidade por todas as causas. Entretanto, poucos artigos abordavam a associação de terapia antirretroviral (TARV) e isoniazida e sabe-se que TARV está associada à redução o risco de tuberculose e de morte.

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Uma nova revisão sistemática com meta-análise buscou avaliar o efeito de quimioprofilaxia com isoniazida em pacientes com HIV em tratamento sob o desenvolvimento de tuberculose ativa e mortalidade.

Isoniazida para ILTB em indivíduos com HIV em tratamento

Materiais e métodos

Eram elegíveis ensaios clínicos randomizados envolvendo indivíduos ≥ 15 anos que eram HIV-positivos e estavam em uso de TARV, incluindo os que iniciaram TARV no momento da entrada no estudo. Além disso, os participantes deveriam ser randomizados para receber isoniazida ou não como tratamento preventivo. Estudos observacionais, os conduzidos em indivíduos < 15 anos e os que envolviam administração de rifapentina em associação com isoniazida foram excluídos.

Os desfechos primários foram risco relativo de tuberculose incidente (definida como possível, provável ou bacteriologicamente confirmada) e mortalidade por todas as causas. O efeito dos níveis basais de CD4 ou evidência de imunossensibilização nos desfechos primários (avaliada pelos testes de PPD ou IGRA), além do risco relativo de lesão hepática.

Resultados

Foram encontrados 838 registros nas bases de dados pesquisadas, sendo 37 elegíveis para revisão. Ao final da avaliação pelos autores, 3 estudos atendiam a todos os critérios de inclusão e foram incluídos na análise quantitativa, o que correspondeu aos dados de 2611 indivíduos. Os participantes que receberam isoniazida eram semelhantes aos que não receberam.

A maioria dos participantes tinha contagem de células CD4 entre 200 e 499 células/mm³ na entrada do estudo. Cerca de 72% já estavam em uso de TARV, enquanto os participantes de 2 dos estudos eram virgens de tratamento.

O risco de tuberculose ativa incidente foi menor entre os indivíduos que receberam TARV e isoniazida em relação aos que receberam somente TARV (HR 0,68; IC 95% 0,49 – 0,95; p = 0,02). A mortalidade por todas as causas também foi menor no grupo que recebeu isoniazida, mas não houve diferença estatística, tanto em relação ao intervalo de confiança quanto no valor de p (HR 0,69; IC 95% 0,43 – 1,10; p = 0,12).

Saiba mais: Pacientes em uso de baixas doses metotrexato devem fazer rastreio para tuberculose latente?

O risco de desenvolvimento de tuberculose incidente e de mortalidade por todas as causas foram maiores entre homens do que entre mulheres, mas essas associações também não apresentaram diferença estatística. Em relação à contagem de células- CD4, a incidência de tuberculose foi maior em participantes com contagem ≤ 200 células/mm³ (HR 2,45; IC 95% 1,30 – 4,63).

A incidência foi semelhante entre indivíduos com PPD positivo ou negativo, mas maior naqueles com IGRA positivo (HR 1,90; IC 95% 1,23 – 2,94). Contudo, houve benefício com uso de isoniazida mesmo entre os com PPD (HR 0,42; IC 95% 0,21 – 0,84) ou IGRA (HR 0,45; IC 95% 0,22 – 0,89) negativos.

Na análise de eventos adversos, nos 3 estudos, 2,5% dos participantes tinham níveis elevados de TGP. A proporção de participantes com TGP > 2,5x o valor superior de normalidade variou de 0,8 a 3,17%, exceto em um subgrupo de um dos estudos incluídos que recebia outras medicações, como fluconazol. Nesse grupo, 9,7% dos participantes apresentaram aumento de TGP.

Mensagens práticas

  • Os resultados dessa revisão sistemática e meta-análise mostraram benefício do uso de isoniazida em indivíduos com HIV e em uso de TARV na redução do desenvolvimento de tuberculose ativa.
  • Atualmente no Brasil, quimioprofilaxia com isoniazida para tuberculose latente é recomendada para todos os indivíduos com HIV e CD4 < 200 células/mm³.

Referências bibliográficas:

  • Ross, JM, Badje, A, Rangaka, MX, Walker, SA, Shapiro, AE, Thomas, KK, Anglaret, X, Eholie, S, Gabillard, D, Boulle, G, Wilkinson, RJ, Ford, N, Golub, JE, Willians, BG, Barnabas, RV. Isoniazid preventive therapy plus antiretroviral therapy for the prevention of tuberculosis: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Lancet HIV 2021; 8: e8–1. doi: 10.1016/S2352-3018(20)30299-X
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