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Manuseio de adenopatia axilar em pacientes com vacinação contra Covid-19

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Adenopatia axilar em mulheres com rastreio mamográfico normal é rara, variando de 0,02-0,04% dos exames. Eventualmente estes casos podem acabar recebendo o diagnóstico de algumas neoplasias, em especial linfoma.

Adenopatia axilar já foi raramente relatada após outras vacinas como BCG, Influenza e HPV. Mais recentemente tem sido relatadas taxas maiores de adenopatia axilar após a administração de vacinas contra a Covid-19 como as 2 autorizadas nos EUA de forma emergencial: Moderna e Pfizer-BioNTech.

Em relação à Moderna, foi relatado edema e dolorimento axilar em 11,6% vs 5% no grupo placebo após a 1ª dose e 16% vs 4,3% após a 2ª. Este efeito colateral foi observado pelo investigador do estudo. Habitualmente ocorre cerca de 2-4 dias após a vacinação (mas pode ocorrer 7 dias após) e dura em média 1-2 dias (podendo durar 10). E foi ainda relatada espontaneamente pelo sujeito da pesquisa por cerca de 1,1% das pessoas contra 0,6 % no grupo placebo.

Leia também: CROI 2021: impacto da vacinação e das variantes do SARS-CoV-2 na imunidade

Com relação à Pfizer-BioNTech a linfonodomegalia foi reportada apenas de forma espontânea em 64 casos contra 6 no grupo que recebeu placebo. Mas é provável que esteja subestimada a incidência pela forma como foi coletada a informação.

É bem provável que as taxas e a duração de adenopatia subclínica visível na mamografia ou outros exames de mama seja bem maior, pelo menos com essas vacinas americanas. E supostamente deve ser unilateral, em correspondência ao braço vacinado. No entanto em alguns locais as pacientes têm recebido a vacina contra a Covid-19 no deltoide de forma alternada na 1ª e 2ª doses.

Manuseio de adenopatia axilar em pacientes com vacinação contra Covid-19

Doctor with tablet computer. Isolated over white background.

Como o radiologista deve proceder?

Conforme a 5ª Edição do BIRADS, na ausência de uma causa inflamatória ou infecciosa o exame pode ser laudado como categoria ZERO. Se está claro que a causa é benigna, categoria 2. No entanto se houver suspeita, a categoria 4 pode ser apropriada. Muitos radiologistas americanos vêm relatando BIRADS 3 nestes casos. Importante acessar na anamnese esta questão, visto que mais e mais brasileiras vão receber vacinas nos próximos meses seja dentro da faixa de rastreio populacional do MS (50-69 anos), sejam mulheres mais jovens com comorbidades ou até mais idosas que estão realizando exame de seguimento pelo histórico de câncer de mama por exemplo. E mesmo uma paciente numa mamografia para diagnóstico este ponto deve ser lembrado.

Não sabemos a incidência desses achados com as vacinas disponíveis no momento no Brasil (Coronavac/Butantã, AZ/Oxford/Fiocruz). Supostamente elas podem gerar uma resposta imunológica menor, baseada na comparação indireta de eficácia dessas vacinas, mas essa minha afirmativa carece de embasamento científico. Pode ser um problema relacionado com as vacinas de RNA-m. É apenas uma especulação. No entanto, podemos ter nos próximos meses PFIZER, JANSSEN, SPUTNIK V, COVAXIN no Brasil. E quem sabe até MODERNA. Como a Pfizer-BioNTech e a Moderna são vacinas usando esta nova tecnologia de RNA-m precisamos ficar atentos.

O que então a Sociedade de Imagem da Mama sugere?

  • Saber se e quando, qual e em que braço a paciente recebeu vacina contra a Covid-19;
  • Em caso de adenopatia axilar, prosseguir com a investigação apropriada conforme preconiza o BIRADS, podendo adaptar uma recomendação como BIRADS 3, mas sugerindo um seguimento curto e repetição do exame 4-12 semanas após a segunda dose (ou única como no caso da JANSSEN, caso esta possa provocar adenopatia axilar também);
  • Persistindo a adenopatia, considerar amostra do linfonodo para excluir malignidade mamária e não mamária;
  • Orientar, se possível, médicos e pacientes a evitar realizar (se for possível adiar) exames de mama nas 4-6 semanas subsequentes à última dose (ou única). Se não for possível adiar, ficar atento ao já exposto.

E a ressonância?

Provavelmente o problema é o mesmo, e talvez ainda mais complexo, ainda que menos frequente pela quantidade de exames realizados, mas devido à alta sensibilidade do exame na avaliação de adenopatia axilar unilateral, já que ela é frequentemente utilizada em pacientes de alto risco para câncer de mama ou dentro de um contexto de diagnóstico e seguimento de pacientes portadoras de câncer de mama. Em um pré-print a ser publicado no AJR, médicos da Universidade da Pensilvânia chamam atenção para este fato, com vários relatos de exames com alterações pós-vacinais. Nestes casos eles estão liberando como categoria 3 no BIRADS e sugerindo um ultrassom de 6-8 semanas após a última vacina. A ver como será no Brasil esta experiência.

Saiba mais: Ressonância cardíaca em pacientes recuperados da Covid-19

Milhões de brasileiras já receberam e receberão vacina contra Covid-19 nos próximos meses, e muitas delas farão exames de mama também este ano e somando-se a vacinação contra gripe que começa também em Abril (e que por si só já pode provocar adenopatia axilar), tudo isso é só mais um desafio para nós médicos e pacientes nesta pandemia. Não dá para adiar mais, muitas dessas mulheres já estão com seguimento, rastreamento atrasado, mas é uma variável para ter em mente.

Figura: Mulher de 33 anos, realizou RNM 16 dias após vacina contra COVID-19.  Imagens em T2 (A e C) e T1-com contraste (B e D) demonstram linfonodomegalia axilar E nível I (A e B) nível  II (C e D). Extraída da referência 4.

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