Milrinone é melhor que dobutamina para choque cardiogênico?

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O tratamento do choque cardiogênico, estado de baixo débito que resulta em hipoperfusão orgânica, é baseado na otimização hemodinâmica às custas de vasopressores, inotrópicos e dispositivos, com evidência obtida principalmente de estudos observacionais. 

O milrinone é inibidor da fosfodiesterase 3 que melhora o inotropismo e lusitropismo cardíacos e a vasodilatação periférica. Além disso tem um mecanismo que leva a redução da pressão arterial pulmonar e consequente melhora da função ventricular direita. Já a dobutamina é uma catecolamina sintética com efeito agonista nos receptores beta-1 e beta-2 e que leva a melhora da pressão arterial (PA) por melhora do débito cardíaco. Devemos ter cuidado pelo seu efeito no aumento da frequência cardíaca e aumento do consumo miocárdico, que podem gerar isquemia e taquiarritmias em alguns pacientes. 

Atualmente, a escolha entre esses dois inotrópicos é feita de acordo com a preferência do médico assistente com base nos mecanismos de ação das medicações, já que não há estudos comparativos com evidência robusta. 

Foi feito então um estudo, recentemente publicado no NEJM, no intuito de comparar o uso de milrinone e dobutamina no choque cardiogênico, sendo que a hipótese dos investigadores foi de que o milrinone seria melhor. 

Milrinone é melhor que dobutamina para choque cardiogênico?

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Características do estudo e população envolvida

O estudo, chamado DOREMI (dobutamine compared with milrinone), foi um estudo unicêntrico, prospectivo, randomizado e duplo cego que comparou milrinone a dobutamina no choque cardiogênico e incluiu pacientes entre 2017 e 2020.

Os critérios de inclusão foram idade maior que que 18 anos, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) cardiológica e critérios de choque cardiogênico B, C, D ou E de acordo com a Sociedade Cardiovascular de Angiografia e Intervenção (do inglês, SCAI).

Os participantes foram randomizados em uma razão 1:1 para receber milrinone ou dobutamina, que eram infundidos de forma cega em uma escala de dose padronizada de 1 a 5. As doses correspondiam a dobutamina 2,5, 5,0, 7,5, 10 ou mais que 10mcg/kg/min e milrinone 0,125, 0,250, 0,375, 0,500 ou mais que 0,500mcg/kg/min. O ajuste era feito de acordo com a avaliação clínica, não sendo obrigatório o uso de cateter de artéria pulmonar (CAP) de rotina.

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, parada cardiorrespiratória (PCR) ressuscitada, transplante cardíaco ou suporte mecânico, infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório (AIT) diagnosticado por neurologista ou início de terapia de substituição renal. Foi feita também uma análise post-hoc do desfecho primário com ajustes para ventilação mecânica, IAM e intervenção coronária percutânea prévios e uso de vasopressor antes da randomização, pois estas características foram diferentes entre os grupos. 

Resultados

Dos 319 pacientes avaliados inicialmente, 192 foram randomizados, sendo 96 para cada grupo. Os dois principais motivos pelos quais pacientes avaliados não foram incluídos foram início de dobutamina ou milrinone antes da randomização ou o médico responsável pelo paciente achar que não era elegível para o estudo. 

As características de base foram semelhantes entre os dois grupos: idade média de 68,9 anos no grupo milrinone e 72,0 anos no grupo dobutamina, 38% e 35% de mulheres e 69% e 65% com miocardiopatia isquêmica nos grupos milrinone e dobutamina respectivamente. Hipertensão, diabetes, fibrilação atrial e uso de beta bloqueadores foram semelhantes nos dois grupos. No momento da randomização, 10 pacientes estavam em uso de balão intra-aórtico, 23 de CAP e a média de lactato era 2,9 mmol/L. O tempo médio entre a admissão e a randomização foi de 23,4 horas para o grupo milrinone e 17,9 horas para o grupo dobutamina.

O desfecho primário ocorreu em 47 pacientes (49%) do grupo milrinone e 52 (54% do grupo dobutamina (RR 0,90 – IC95% 0,69-1,19, p =0,47), sem diferença nos subgrupos em relação a sexo, idade, ventrículo afetado, causa ou gravidade da disfunção ventricular, alteração renal de base ou uso de vasopressor no momento de início do inotrópico. 

Mortalidade intra-hospitalar ocorreu em 37% no grupo milrinone e 43% no grupo dobutamina, (RR 0,85– IC95% 0,60-1,21). Também não houve diferença nos demais componentes do desfecho primário avaliados isoladamente, na duração do uso da medicação, tempo de internação hospitalar e tempo de internação na UTI e nos parâmetros de pressão arterial, frequência cardíaca, lactato sérico, creatinina e débito urinário. 

Em relação aos desfechos de segurança (arritmias atriais ou ventriculares, hipotensão sustentada, aumento da dose ou necessidade de início de vasopressor) não houve diferença entre os grupos. 

Conclusão

Milrinone não é melhor que dobutamina em relação aos desfechos primários e secundários, desfechos de segurança e parâmetros de ressuscitação (pressão arterial, frequência cardíaca, nível de lactato). 

A incidência de desfechos clínicos adversos foi bastante alta nos dois grupos, com mortalidade próxima de 40%, o que está de acordo com estudos prévios que avaliaram pacientes com choque cardiogênico.

A maioria dos pacientes estava em choque cardiogênico C ou D (correspondentes ao choque clássico e choque progressivo). Talvez uma intervenção mais precoce, em pacientes em choque B ou inicial, possa ser mais eficaz e capaz de alterar a história natural do choque cardiogênico, já que estaríamos atuando em um momento em que ainda não há disfunção orgânica. 

Uma característica bastante interessante é que nesse estudo o ajuste dos inotrópicos foi baseado na clínica e não com o auxílio de CAP como em estudos anteriores, o que se aproxima mais da prática clínica do dia a dia.

O número de pacientes foi pequeno e apesar de estar de acordo com o calculado inicialmente, os investigadores esperavam que o resultado do milrinone fosse melhor que os da dobutamina e o cálculo foi feito para um resultado com desfecho primário 20% menor no grupo milrinone, sendo assim, a análise de algumas características ficou prejudicada pelo pequeno tamanho da amostra e grandes intervalos de confiança, inclusive para o desfecho primário.

Leia também: Inflamação e infarto agudo do miocárdio: novos horizontes na prevenção

Na prática, a escolha do inotrópico continua de acordo com a preferência do médico assistente, baseado nas características dos fármacos, sendo que os dois parecem ter desfechos semelhantes e um não parece causar mais hipotensão ou arritmias que o outro. 

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