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Monitoramento dos níveis séricos de betalactâmicos em pacientes críticos

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O monitoramento de níveis séricos de antimicrobianos é uma estratégia utilizada para avaliar se a posologia prescrita para um paciente está sendo adequada para alcançar os níveis terapêuticos tidos como alvo para maximizar a chance de sucesso no tratamento.

Mais frequentemente empregada com vancomicina e aminoglicosídeos, também pode ser utilizada na avaliação de esquemas de betalactâmicos, uma das classes de antibióticos mais comumente prescritas na prática clínica.

Como antibióticos tempo-dependentes, a eficácia clínica dos betalactâmicos está associada a porcentagem do tempo em que sua concentração livre permanece acima da MIC da bactéria. Em pacientes criticamente doentes, que podem apresentar aumento na taxa de filtração glomerular pelo estado hipercinético, ocorrem variações importantes de farmacocinética. Esse fato pode resultar em exposição a concentrações inadequadas de antimicrobianos para alcançar os alvos terapêuticos desejados.

Veja também: Prevenção de infecção e uso racional de antibióticos [e-book]

Um estudo publicado na Journal of Antimicrobial Chemotheraphy procurou avaliar se a otimização precoce da posologia de betalactâmicos para alcançar os alvos de PK/PD está associada com melhores desfechos clínicos.

Níveis séricos de betalactâmicos

Trata-se de um estudo retrospectivo que incluiu pacientes admitidos em CTI em um hospital norte-americano entre maio de 2016 e novembro de 2018. Entre os critérios de inclusão estavam: idade ≥ 18 anos, estar em uso de cefepima, meropenem, piperacilina, ceftriaxona, cefazolina ou ampicilina, e ter dosagem sérica dos níveis de antimicrobianos como parte do plano de cuidado.

Os pacientes deveriam ter pelo menos duas dosagens plasmáticas, no vale e no pico, solicitadas a critério do médico ou farmacêutico assistente. Os dados foram recuperados dos registros eletrônicos de cada paciente.

Cura clínica foi definida como resolução de sintomas relacionados à infecção ao fim do tratamento, incluindo normalização de temperatura, leucograma, retirada de aminas e ventilação mecânica e ausência de início de novo antibiótico em 48h após interrupção do betalactâmico avaliado.

Erradicação microbiológica foi definida como erradicação do agente causador de infecção em até 30 dias após a terapia quando confirmada por pelo menos uma cultura de controle. Para os casos sem cultura de controle, se o paciente apresentou resolução da infecção, erradicação microbiológica foi presumida. Resistência nova foi definida como desenvolvimento de resistência ao antibiótico original.

Resultados

Dos pacientes triados, 206 foram incluídos. A média de idade e de IMC foi de 59 anos e 26 kg/m². A maioria dos pacientes necessitava de ventilação mecânica (69%) e quase metade (45%), de drogas vasopressoras. A duração média de VM e de uso de aminas foi de 7 e 3 dias, respectivamente.

O foco de infecção mais comum foi pulmonar e o agente isolado mais frequente foi Pseudomonas aeruginosa. Cura clínica foi relatada em 71% dos pacientes e erradicação microbiológica, em 58% (47% destes com erradicação comprovada).

Os pacientes que não alcançaram cura microbiológica tenderam a ter maiores valores nos escores APACHE II e SOFA, mas com diferença estatisticamente significativa somente para o último. A proporção de desenvolvimento de nova resistência foi de 8%. A mortalidade hospitalar foi de 17% e a mortalidade em 30 dias foi de 14%.

Na análise de eficácia, foram incluídas 295 amostras de sangue: 89 participantes tiveram 2 amostras coletadas, enquanto os demais tiveram somente uma. Os alvos de concentração livre do antimicrobiano acima da MIC em 100% do tempo e de concentração livre com valor pelo menos 4x acima da MIC em 100% do tempo foram alcançados em 89% e 72% dos participantes, respectivamente.

Em outra análise, ter uma concentração acima da MIC em 100% do tempo esteve associado a cura clínica (OR =3; p = 0,0303) e erradicação microbiológica (OR = 2,6; p = 0,0476). Já ter alcançado valores de concentração sérica 4x acima da MIC esteve relacionado à supressão de desenvolvimento de resistência antimicrobiana (OR = 0,2; p = 0,0043).

Mais da autora: Infecções comunitárias com bacteremia: tratamentos prolongados são melhores?

De forma semelhante, o atraso para mensuração de concentração sérica do antimicrobiano esteve associado com menores índices de cura clínica (OR =0,9; p = 0,0072), maior tempo de internação em CTI (p < 0,0001) e maior mortalidade hospitalar (OR = 1,1; p 0,0178) e em 30 dias (OR = 1,1; p = 0,0387). Os pacientes que alcançaram esses alvos de PK/PD na primeira amostra coletada tiveram significativamente menor tempo de internação em CTI e os pacientes que alcançaram cura clínica e erradicação microbiológica tiveram suas concentrações séricas medidas mais precocemente.

De forma interessante, o tempo médio de infusão dos betalactâmicos avaliados foi semelhante entre os participantes que alcançaram cura clínica e os que apresentaram falha clínica, o que sugere que outros fatores estão associados a essa diferença, como tempo de tratamento e esquema terapêutico. Comparando os grupos, foram encontrados os seguintes resultados:

Cura clínica (n = 147) Falha clínica (n = 59)
Concentração acima da MIC em 100% do tempo 91% 85%
Concentração 4x acima da MIC em 100% do tempo 73% 69%
Tempo médio de infusão 30 minutos 30 minutos
Erradicação microbiológica 77% 12%
Tempo médio de internação em CTI 18 dias 25 dias
Mortalidade em 30 dias 2% 45%

Mensagem prática

A dosagem sérica precoce das concentrações de antimicrobianos – o que permitiria melhor ajuste da posologia dos esquemas antimicrobianos – e o alcance dos alvos de PK/PD estiveram associados com desfechos favoráveis como menor tempo de internação em CTI e menor mortalidade em 30 dias.

Autora:

Referência bibliográfica:

  • Al-Shaer, MH, Rubido, E, Cherabuddi, K, Venugopalan, V, Klinker, K, Peloquin, C. Early therapeutic monitoring of b-lactams and associated therapy outcomes in critically ill patients. J Antimicrob Chemother. doi:10.1093/jac/dkaa359

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