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A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma causa importante de morbimortalidade mundial e impõe altos custos aos sistemas de saúde no cuidado de pacientes com essa condição. A exacerbação do DPOC é definida como piora aguda dos sintomas respiratórios com necessidade de terapias adicionais, além de ser geralmente ligada à maior mortalidade. Principais causas incluem infecções, cor pulmonale agudo e tromboembolismo pulmonar.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é considerado prevalente na população de pacientes com exacerbação do DPOC. No entanto, nem sempre apenas com dados clínicos é possível firmar o diagnóstico da condição. A angiotomografia de tórax (Angio-TC Tórax), exame com alta acurácia para TEP, tem custo elevado e envolve exposição à radiação, efeitos adversos do contraste entre outros. Sendo assim, é importante colocar sempre na balança a decisão de pesquisa ativa de TEP com angio-TC de tórax em detrimento aos custos e riscos que o exame carrega.
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Nesse cenário, foi publicado em 05 de outubro de 2021, no JAMA, o SLICE Trial (Significance of Pulmonary Embolism in COPD Exacerbations). O ensaio clínico randomizado e multicêntrico envolveu 18 hospitais acadêmicos na Espanha com duração de Setembro de 2014 até Julho de 2020. Teve como objetivo comparar desfechos de pacientes hospitalizados por exacerbação do DPOC e que foram randomizados para um grupo submetido à pesquisa ativa de TEP (com uso de d-dímero e Angio-TC de tórax) ou para um grupo submetido ao cuidado padrão.
Foram incluídos pacientes hospitalizados por exacerbação do DPOC no período do estudo, conforme meta amostral previamente calculada. Foram excluídos pacientes com suspeita clínica inicial de TEP, gestantes, com contraindicação à realização da angio-TC de tórax, diagnóstico de pneumonia, pneumotórax ou outras infecções respiratórias do trato inferior ou que necessitassem de ventilação mecânica no momento da admissão hospitalar. A randomização aconteceu na razão 1:1 para dois grupos: intervenção (cuidado padrão associado à pesquisa ativa de TEP) e controle (cuidado padrão apenas). Pela natureza da intervenção, não foi possível cegamento.
Todos pacientes receberam o manejo clínico habitual para pacientes com exacerbação do DPOC, conforme protocolos locais. No grupo intervenção, pacientes foram submetidos à coleta de d-dímero até 12 horas pós-randomização (os valores do exame foram padronizados conforme cada laboratório local). Para pacientes com d-dímero negativo, o diagnóstico de TEP foi excluído. Para pacientes com d-dímero positivo, a angio-TC de tórax foi realizada. A angio-TC de tórax foi considerada positiva quando detectada falha de enchimento em ramos subsegmentares ou ramos proximais.
Se o diagnóstico de TEP fosse confirmado, estava indicada a terapia anticoagulante conforme recomendações de guidelines (anticoagulação parenteral inicial seguida de antagonistas da vitamina K ou novos anticoagulantes orais).
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O desfecho primário pesquisado, avaliado dentro de 90 dias da randomização, foi um composto de: episódio novo não fatal ou recorrente de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático, readmissão por DPOC ou morte. Desfechos secundários incluíram mortalidade, readmissões e novos episódios de TEV após 90 dias de randomização, além do tempo de internação.
Um total de 370 pacientes foram alocados no grupo intervenção e 367 pacientes no grupo controle. No grupo intervenção, 99,7% tiveram o exame do D-dímero coletado.
Em relação aos desfechos, vamos aos principais achados:
O estudo, que envolveu pacientes com necessidade de hospitalização por exacerbação de DPOC, evidenciou que uma estratégia ativa para o diagnóstico de embolia pulmonar (D-dímero para todos e se positivo, angio-TC de tórax) não resultou em menor percentual de um desfecho combinado composto por episódio novo não-fatal ou recorrente de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático, readmissão por DPOC ou morte.
Os autores destacam como limitações a frequência baixa de TEP nos pacientes do grupo intervenção, menor do que esperado. Os resultados não excluem a possibilidade de um efeito clinicamente importante da intervenção. No entanto, o estudo não apresentou poder suficiente para mostrar diferença significativa, provavelmente necessitando maior tamanho amostral, segundo os autores.
Referências bibliográficas:
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