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Neurointensivismo: como usar a ultrassonografia no manejo da hipertensão intracraniana

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A ultrassonografia de nervo óptico tem sido o método não invasivo mais utilizado para estimar a presença de hipertensão intracraniana em pacientes neurocríticos. Nem sempre, por limitações do paciente, podemos dispor de um cateter invasivo de monitorização da pressão intracraniana (PIC) ou mesmo de um método de imagem como a tomografia.

O uso da ultrassonografia, por exemplo, com o doppler transcraniano, tem mostrado grandes avanços no entendimento da autorregulação cerebral e perfusão, mas falha em identificar de forma objetiva a elevação perigosa da hipertensão intracraniana até que chegue a níveis muito elevados com redução importante da complacência cerebral.

Leia também: Hipertensão intracraniana: como predizer e quando indicar tratamento?

Uma metanálise publicada em 2011 envolvendo 215 pacientes de 6 estudos randomizados, comprovou a eficácia do método em comparação às medidas pelo cateter invasivo e desde então, seu uso tem crescido vertiginosamente na terapia intensiva e emergências.

Neurointensivismo: como usar a ultrassonografia no manejo da hipertensão intracraniana

Mas qual o sentido nisso

Bom, o nervo óptico é envolvido por uma bainha repleta de líquido céfalo-raquidiano, que fica em contato direto com o sistema subaracnóideo. Ou seja, quando ocorre uma elevação da pressão intracraniana, isso é transmitido para o todo o sistema, incluindo o sistema subaracnoideo, o parênquima cerebral com seus ventrículos e ainda, a bainha do nervo óptico.

Essa transmissão de pressão gera uma dilatação da bainha protetora, bem como edema do nervo óptico em si, podendo inclusive em casos mais graves apresentar-se como o papiledema. Sim, aquela lesão no disco óptico que provavelmente você nunca conseguiu ver no seu oftalmoscópio comum.

Figura 1: Imagens de ultrassonografia ocular demonstrando papiledema, conforme evidenciado por ambos aumentarem o diâmetro da bainha do nervo óptico com elevação do disco óptico.

Como fazer a leitura

Muito simples na prática clínica. Basta usar um transdutor linear de ultrassonografia em posição transversal. Facilmente você irá identificar as estruturas de interesse. Ao localizar o disco óptico, basta medir um intervalo de 3 mm a partir da retina e realizar a mensuração do diâmetro da bainha do nervo óptico (DBNO) ao nível desta medida. Os valores devem ser interpretados como abaixo:

  • < 5 mm é normal
  • 5-6 mm é o que chamamos de zona cinza ou de incerteza
  • > 6 mm é anormal, sugerindo elevação de PIC

A medida do DBNO > 5,5 mm mostrou uma sensibilidade de 98,77% (IC 95%: 93,3% -100%) e uma especificidade de 85,19% (IC 95%: 66,3% -95,8%). Em conclusão, o ponto de corte ideal para identificar hipertensão intracraniana foi de 5,5 mm, o DBNO medido por ultrassonografia em pacientes neurocríticos pode, assim, ser um método viável para detecção e monitoramento serial de PIC em pacientes adultos.

Figura 2:  Método de aferição do DBNO em pacientes neurocríticos.

Saiba mais: Ultrassom no paciente grave: ampliando a avaliação da hipoperfusão no choque

Como aplicar na prática clínica

Em pacientes neurocríticos sem possibilidade de monitorização invasiva da PIC e que tenham suspeita clínica para hipertensão intracraniana, o achado de um DBNO maior que 5 mm com papiledema ou maior que 6 mm independente de papiledema, é um bom preditor de hipertensão intracraniana, devendo ser avaliada a necessidade de intervenção imediata como o uso de salina hipertônica ou manitol, bem como da demanda emergencial por método de imagem como a tomografia de crânio de urgência. Um algoritmo proposto por Shevlin, ajuda a concatenar melhor as ideias:

Figura 3:  Algoritmo proposto por Shevlin para uso clínico na prática.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

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