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Nova diretriz para câncer de tireoide: o que mudou? [parte 1]

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As crescentes taxas de incidência são quase inteiramente devidas ao aumento do diagnóstico de câncer de tireoide diferenciado (CDT) e câncer de tireoide papilar (CPT) em particular. Taxas de incidência dos cânceres folicular, anaplásico e medular permaneceram relativamente estáveis nos últimos 30 anos.

O uso crescente de imagens técnicas, procedimentos de biópsia junto com o melhor acesso aos cuidados de saúde, facilitou a detecção de CPTs pequenos e subclínicos. E o portanto, o resultado é o tratamento excessivo.

Recentemente, a European Society for Medical Oncology (ESMO) atualizou suas diretrizes de prática clínica sobre o câncer de tireoide para diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Por isso, neste artigo veremos algumas coisas que mudaram.

Câncer de tireoide diferenciado e pouco diferenciado

Diagnóstico e patologia/biologia molecular

A análise diagnóstica dos CDT é feita com avaliações da patologia e moleculares pré e pós-operatórias:

  • A PAAF antes da cirurgia para a citologia não é necessária para nódulos medindo ≤1 cm;
  • A PAAF de nódulos maiores deve ser guiado pelo tamanho da lesão e aparência ultrassonográfica;
  • Os achados citológicos são classificados em categorias de diagnóstico associadas a diferentes riscos de malignidade – BETHESDA;
      • Exceto CFT e a neoplasia folicular não invasiva da tireoide com lesões nucleares do tipo papilar (NIFTP), que são geralmente classificados como indeterminados na citologia;
      • NIFTPs representam até 20% dos casos em Europa, destaca-se seu excelente prognóstico: o NIFTP não está associado a nenhum relato de câncer mortes e um risco estimado de recorrência;
      • A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda classificar os CFTs como ‘minimamente invasivos’ quando penetração capsular está presente sem envolvimento vascular (uma condição associada à um prognóstico extremamente bom). Os termos ‘angioinvasivo’ e ‘amplamente invasivo’ devem ser reservado para cânceres foliculares com embolia neoplásica envolvendo < 4 vasos e ≥4 vasos respectivamente;
  • Os critérios de diagnóstico para carcinomas pouco diferenciados permanecem controversos;
  • Os carcinomas de células de Hürthle não são mais classificados como ‘tumores foliculares’, que são geralmente muito menos agressivos e menos prováveis de apresentar metástases linfonodais;
  • Carcinomas de células de Hürthle associados a extensa invasão vascular e/ou capsular deve ser gerenciado como outros carcinomas de alto risco;
  • CPTs oncocíticos e variantes oncocíticas de carcinomas pouco diferenciados, eles não são mais agressivos do que convencionado;
  • O perfil molecular distinguiu duas classes principais de CPT caracterizadas por assinaturas moleculares predominantes no BRAF e no RAS;
  • As formas fatais de carcinoma não anaplásico da tireoide são geralmente PTC variantes que possuem mutações BRAF ou RAS mais outras alterações genômicas (por exemplo, mutações envolvendo o promotor TERT, efetores de vias P53, POLE, PI3K/AKT/mTOR, SWI/SNF subunidades e/ou metiltransferases de histonas).

Veja também: Exposição à radiação diagnóstica aumenta o risco de câncer de tireoide?

Estadiamento e avaliação de risco

Risco de mortalidade

A 8ª edição do TNM introduziu mudanças importantes nos tumores da tireoide, incluindo a diminuição extensão extratireoidiana que não é macroscopicamente evidente (pT3b).

Primárias com disseminação extratireoidiana que é exclusivamente microscópica são agora realizadas apenas no com base no tamanho do tumor como pT1, pT2 ou pT3a.

O estadiamento TNM requer uma revisão completa dos parâmetros morfológicos e imunofenotípicos e a patologia deve fornecer detalhes sobre a extensão da invasão (capsular versus vascular, incluindo o número de vasos), tamanho e arquitetura do tumor, presença de necrose, atividade proliferativa etc.

TNM
 T – Tumor primário 1

 

 

TX

O tumor primário não pode ser avaliado

T0

Nenhuma evidência de tumor primário

T1

Tumor de 2 cm ou menos na maior dimensão, limitado à tireoide

T1a

Tumor 1 cm na maior dimensão, limitado à tireoide

T1b

Tumor >1 cm, mas 2 cm na maior dimensão, limitado à tireoide

T2

Tumor >2 cm, mas 4 cm na maior dimensão, limitado à tireoide

T3 2

Tumor >4 cm na maior dimensão, limitado à tireoide ou com extensão extratireoidiana grosseira, invadindo apenas os músculos da cinta (músculos esterno-hioideo, esternotireóideo ou omo-hióideo)

T3a 3

Tumor >4 cm na maior dimensão, limitado à tireoide

T3b 4

Tumor de qualquer tamanho com extensão extratireoidiana grosseira que invade os músculos da cinta (músculos esterno-hióideo, esternotireóideo ou omo-hióideo)

T4a

O tumor se estende para além da cápsula tireoidiana e invade qualquer um dos seguintes: tecidos moles subcutâneos, laringe, traqueia, esôfago, nervo laríngeo recorrente

T4b

O tumor invade a fáscia pré-vertebral ou envolve a artéria carótida ou os vasos mediastinais de um tumor de qualquer tamanho

 

N – linfonodos regionais

 

NX

Linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0

Nenhuma evidência de metástase de linfonodos locorregionais

N1

Metástase de linfonodos regionais

N1a 5

Metástase para o nível VI (pré-traqueal, paratraqueal e pré-faríngeo/linfonodos Delfos) ou mediastino superior/superior

N1b

Metástase em outros compartimentos cervicais unilaterais, bilaterais ou contralaterais (níveis I, II, III, IV ou V) ou retrofaríngeos

 

M – metástase distante M0

Sem metástase distante

M1

Metástase distante

 

Estágio – papilar ou folicular  < 55 anos 
I.  Qualquer T               Qualquer N             M0
II.   Qualquer T                 Qualquer N            M1
Estágio – papilar ou folicular  > 55 anos 
I. T1a/b             N0 / NX          M0
T2                    N0 / NX          M0
II. T1a / b N1a / b M0
T2 N1a / b M0
T3a / b Qualquer N M0
III. T4a Qualquer N M0
IV. IVa. T4b Qualquer N M0
IVb Qualquer T Qualquer N

Risco de doença persistente ou recorrente

Os critérios da ATA foram revisados e refinados com base em evidências novas.

A probabilidade de persistente/recorrente após uma ressecção aparentemente completa depende de vários fatores.

O ERR geral varia de <1% a 55% é classificado como:

  • Baixo (≤5%);
  • Intermediário (6% a 20%);
  • Alto (> 20%).

Um relatório de patologia de alta qualidade é crucial para estratificação de risco adequada.

A atribuição inicial da classe de risco é revisada durante o acompanhamento para refletir a evolução da a doença e respostas a tratamentos (estratificação dinâmica de risco).

As respostas ao tratamento são definidas como excelentes, bioquímicas incompletas, estruturais incompleto ou indeterminado, com base em achados de imagem [principalmente ultrassonografia do pescoço (EUA)] e níveis séricos de Tg e AAT.

Manejo primário do tumor

Cirurgia

O manejo primário do tumor será determinado pelos resultados do pré-operatório avaliação de risco.

Vigilância ativa dos linfonodos da tireoide e do pescoço (a cada 6 a 12 meses) pode ser proposta para microcarcinomas papilares unifocais (≤10 mm) sem evidência de extensão extracapsular ou metástases linfonodais.

Nesses casos, o único preditor conhecido de crescimento tumoral significativo (≥ 3 mm) ou o início de a metástase linfonodal é a idade (risco estimado em 10 anos: 36% em pacientes <30 anos, 14% entre 30 e 50 anos, 6% em pacientes entre 50 e 60 anos).

Para outros CTs, a tireoidectomia total ainda é considerada o padrão cirúrgico tratamento.

  • É importante lembre-se de que a tireoidectomia total pode causar lesão recorrente do nervo laríngeo (2,5%, bilateral casos raros) e hipoparatireoidismo temporário ou permanente (8,1%);
  • Além do superdiagnóstico e tratamento excessivo de micrometástases subclínicas;
  • Os benefícios potenciais do tratamento profilático para dissecção do pescoço para tumores de baixo risco agora estão sendo avaliada;
  • Para tumores mais invasivos (T3-T4), a dissecção profilática do pescoço pode melhorar o controle regional.

Mais da autora: Fibrilação atrial e diabetes

Terapia radioativa com iodo

O iodo radioativo (RAI) é administrado após tireoidectomia total por várias razões:

  • Eliminar o remanescente normal da tireoide, garantindo soro indetectável Níveis de Tg (na ausência de tecido neoplásico), que facilitam o acompanhamento (ablação remanescente);
  • Irradiar focos presumidos de células neoplásicas, reduzindo assim a recorrência risco (terapia adjuvante); e/ou
  • Para tratar doenças persistentes ou recorrentes (tratamento de doenças conhecidas).

Nos três casos, a administração de RAI deve ser seguida por um iodo-131 e pesquisa de corpo inteiro (PCI) para encenar a doença e documentar a avidez de 131 I de qualquer lesão estrutural.

O nível estimado de risco para doença persistente/recorrente determinará se e quanto RAI é dado.

Doses baixas são dadas para a ablação remanescente (30 mCi); doses altas (≥100 mCi) são usadas para fins de tratamento.

Para otimizar a captação de isótopos, o RAI deve ser administrado após o hormônio estimulador da tireoide (TSH):

  • Retirada da levotiroxina por 4-5 semanas, idealmente até os níveis séricos de TSH atingirem ≥30 µIU/mL;
  • TSH humano recombinante (rhTSH) pode ser administrada (duas injeções diárias de 0,9 mg de rhTSH, seguidas de RAI no 3º dia).

A retirada de levotiroxina é preferida se metástases distantes estão presentes. O uso do rhTSH está associado a um desempenho superior a curto prazo QV.

Conforme a diretriz prática recomenda:

  • Altas doses de RAI (≥100 mCi) para pacientes com alto risco de recorrência;
  • Administração de RAI não é recomendada para certos pacientes de baixo risco [isto é, aqueles com um CDT intratireoidiano pequeno (≤1 cm) e nenhuma evidência de metástases locorregionais – ‘risco muito baixo’.

A ATA, a EANM, a Sociedade de Nuclear Medicina e Imagem Molecular (SNMMI) e a European Thyroid Association (ETA) publicaram recentemente uma declaração conjunta reconhecendo a ausência de alta qualidade evidência a favor ou contra o uso pós-operatório de 131 I em pacientes de baixo risco.

Devendo essa decisão ser individualizada dependendo do características do tumor (por exemplo, risco de recorrência), fatores relacionados ao paciente (por exemplo, comorbidades, motivação, preocupações emocionais), ambiente de saúde (por exemplo, disponibilidade e qualidade dos cirurgiões, US, imagens de RAI, ensaios de Tg) e as preferências da equipe de gerenciamento local.

Terapia adjuvante de RAI pode ser considerado para pacientes de risco intermediário.

Decisões sobre dosagem de RAI e modalidades de estimulação do TSH são baseadas em características do caso – cirúrgicas, clínicas e patológicas.

Ensaios séricos de Tg e US do pescoço são os pilares do acompanhamento do CTD.

Os achados dos EUA podem ser classificados como indeterminados ou realmente suspeitos (Tabela 5). Ao contrário PTC, metástase de FTC é tipicamente hematogênica e raramente envolve a localização locorregional. linfonodos, portanto, a US do pescoço nesses casos serve principalmente para excluir resíduos residuais/recorrentes doença do leito tireoidiano.

Outros estudos de imagem

Outros estudos de imagem devem ser solicitados se as metástases locorregionais e/ou distantes sabe-se que está presente ou suspeita (com base, por exemplo, no aumento da Tg sérica ou níveis de anti-Tg na ausência de doença cervical ultrassonograficamente identificável ou em pacientes com riscos intermediários a altos de doença persistente/recorrente, independentemente do pescoço resultados).

Uma PCI pode ser realizada após a administração de diagnósticos ou terapêuticos doses de radioiodo. Sua sensibilidade é baixa (27% a 55%) e não é indicado durante o acompanhamento. A captação é altamente específica (91% a 100%) para a presença de tecido tireoidiano, mas são possíveis resultados falso-positivos.

Nestes casos, uma tomografia computadorizada de emissão de fótons (SPECT) ou tomografia computadorizada (TC) oferecem melhor resolução anatômica.

Tomografia por emissão de fluorodesoxiglucose-pósitron (FDG-PET) combinada com TC é útil para avaliar a extensão da doença e definir o prognóstico. Esta, a sensibilidade é de cerca de 94%, especificidade entre 80% e 84%.

O FDG-PET é mais sensível do que PCI para detecção de doença persistente em pacientes com corte transversal negativo exames de imagem, níveis séricos de Tg> 10 ng/dL e/ou histótipos agressivos (por exemplo, CPT agressivos, carcinoma da tireoide pouco diferenciado, carcinoma folicular amplamente invasivo).

A captação de FDG está associada a um pior prognóstico e refratariedade ao radioiodo, mas não é um preditor confiável do crescimento do tumor.

O aprimoramento do contraste é usado para estudos do pescoço e linfonodos mediastinais, mas não para os pulmões. Todo tratamento de RAI deve ser adiado por pelo menos 6 semanas após a administração de qualquer meio de contraste iodado.

A ressonância magnética com contraste (RM) é apropriada para explorar o pescoço, fígado, ossos e cérebro.

A ressonância magnética do pescoço está sujeita a degradação substancial da imagem devido ao movimento respiratório, e uma tomografia computadorizada é frequentemente alternativo.

Na suspeita de envolvimento do trato aero digestivo deve sempre ser avaliada endoscopicamente.

Estratégias de acompanhamento

Todos os pacientes com CTD devem ter US de pescoço e ensaios séricos de Tg e AAT 6–18 meses após o tratamento primário (cirurgia ± terapia RAI).

O acompanhamento subsequente dependerá do risco inicialmente estimado de doença persistente / recorrente e respostas à terapia.

  • Pacientes com CPT com baixo risco de recorrência e sem evidência de doença estrutural na primeira visita de acompanhamento pode ser monitorado com Tg e AAT periódicos (12 a 24 meses). A USG cervical conforme necessário, dependendo do nível sérico Níveis de Tg e AAT;
  • O mesmo acompanhamento pode ser adotado para CPT de risco intermediário pacientes com resposta excelente;
  • Os níveis de TSH devem ser mantidos na faixa de baixa normal (0,5-2 µIU/mL);
  • O protocolo de acompanhamento para CFT minimamente invasivos é frequentemente o mesmo usado para CPT de baixo risco, embora o as evidências que sustentam essa abordagem são insuficientes;
  • Pacientes com CPT de risco baixo ou intermediário, com resposta bioquímica incompleta ou indeterminada ao tratamento deve ter ensaios séricos de Tg e AAT e um USG cervical a cada seis a 12 meses;
  • Os níveis crescentes de Tg ou AAT justificam mais estudos de imagem;
  • A supressão do TSH moderada deve ser considerada (0,1-0,5 µIU/mL) em pacientes com risco intermediário de recorrência;
  • Em pacientes com CPTs de alto risco, CTs pouco diferenciados ou CFT amplamente invasivo, níveis séricos de Tg e AAT devem ser avaliados a cada 6 a 12 meses, se a resposta a terapia é excelente ou bioquímica indeterminada/incompleta;
  • Estudos de imagem funcional ou TC devem ser repetidos se os níveis detectáveis de Tg persistirem;
  • Para pacientes cujo risco de recorrência é inicialmente classificado como alto, uma análise mais aprofundada o exame de imagem pode ser aconselhável, mesmo que os níveis séricos de Tg permaneçam ou se tornem indetectável, já que a ausência da Tg circulante pode simplesmente refletir a desdiferenciação de qualquer tecido tumoral residual que possa estar presente;
  • Níveis séricos de TSH supresso (0,1-0,5 µIU/mL) em todos os pacientes com bioquímica incompleta ou indeterminada respostas ao tratamento;
  • Pacientes com estrutura incompleta respostas podem ser colocadas em vigilância ativa ou encaminhadas para tratamentos.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Filetti S, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, mdz400, https://doi.org/10.1093/annonc/mdz400.

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