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paciente com câncer de tireoide fazendo quimioterapia olhando pela janela

Nova diretriz para câncer de tireoide: o que mudou? [parte 2]

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Recentemente, a European Society for Medical Oncology (ESMO) atualizou suas diretrizes de prática clínica sobre o câncer de tireoide. Em um texto anterior, falamos sobre alguns pontos do diagnóstico, estadiamento e manejo. Agora, continuaremos com as outras recomendações da diretriz.

Tratamento de doença avançada/metastática

As metástases à distância ocorrem em menos de 10% dos pacientes com CDT. Metade está presente quando o tumor é descoberto pela primeira vez; os outros são encontrados mais tarde, às vezes décadas depois do tratamento inicial. As metástases são observadas com maior frequência em pacientes com subtipos histológicos agressivos (por exemplo, células altas, hobnail, sólido, esclerosante difuso e células colunares variantes), invasão vascular, grandes tumores primários, extensão extratireoidiana macroscópica, doença nodal locorregional volumosa.

Os locais mais comuns são pulmões e ossos (envolvidos em 49% e 25% de todos os casos, respectivamente) e em 15%, ambos são afetados.

As metástases ósseas são mais comuns no CFT do que no CPT (55,5% vs. 31,5%, respectivamente). Os ossos da coluna vertebral (34,6%) e pélvico (25,5%) são os mais freqüentemente envolvidos, seguidos pelos do tórax (18,3%), extremidades (10,2%), cintura escapular (5,4%) e ossos craniomaxilofaciais (5,4%). O envolvimento do cérebro, fígado e pele é menos comum. As taxas gerais de mortalidade 5 e 10 anos após o diagnóstico de metástases à distância são de 65% e 75%, respectivamente.

Metástases à distância são geralmente diagnosticadas devido a sintomas clínicos ou imagens suspeitas / achados laboratoriais (captação anormal de uma PCI pós-ablação ou achado positivo em uma tomografia por FDG-PET-CT).

Terapia com iodo radioativo

Pacientes com metástases distantes devem receber 100 a 200 mCi de Radiodo (RAI). Um terço dos pacientes tem lesões que não são ávidas por RAI e são considerados refratários ao RAI. Se as metástases distantes forem ávidas, 131 I é administrado a cada seis meses por dois anos e com menos frequência a partir de então. Entre os tratamentos, doses supressoras de levotiroxina são administradas para manter o TSH sérico abaixo de 0,1 µIU/mL (a menos que haja contra-indicações específicas). Entre os tratamentos, a eficácia deve ser verificada com imagens periódicas.

Quando metástases à distância perdem sua capacidade de concentrar RAI ou ocorre progressão estrutural dentro de seis a 12 meses após a administração do RAI, a doença é considerada refratário ao RAI. Uma cura é improvável se as lesões persistirem após a administração de uma dose cumulativa de 600 mCi 131 I e decisões sobre continuação da terapia com RAI será baseada na carga tumoral, intensidade e respostas de captação das doses anteriores.

No geral, um em cada três pacientes com metástases será curado com RAI e ter uma expectativa de vida quase normal. Estes são geralmente indivíduos jovens com CDT e pequenas lesões metastáticas que não captam no FDG.

Os outros pacientes classificados como refratário ao RAI; o prognóstico nesses casos variará, dependendo principalmente da carga tumoral e da taxa de crescimento. No geral, a sobrevida em cinco anos é <50% A refratariedade do RAI tem incidência estimada de 4-5 casos por milhão de habitantes. Os inibidores seletivos da cinase, dabrafenibe, vemurafenibe e selumetinibe podem restaurar a captação e o tumor de RAI respostas em pacientes selecionados, especialmente naqueles com pequena carga tumoral e baixa taxa de progressão. Mas até agora nenhum foi aprovado.

Terapia locorregional

Várias abordagens locorregionais podem ser usadas para tratar a CT. Os dados e indicações discutido abaixo, no entanto, são baseados principalmente em estudos de outros tumores sólidos.

Leia também: Whitebook: quais as indicações cirúrgicas dos tumores de tireoide?

Metástases ósseas

A perspectiva de sobrevida longa coloca os pacientes com CT em alto risco de eventos ósseos, cerca de 37% dos pacientes irão apresentar fraturas patológicas, compressão da medula espinhal, necessidade de radiação ou cirurgia (para dor ou fratura iminente) e hipercalcemia.

O uso de bisfosfonatos e denosumab deve ser considerada em Pacientes com TC com múltiplas metástases ósseas. O tratamento pode ser administrado a cada 4 semanas (bisfosfonatos e denosumab) ou a cada três meses (bisfosfonatos).

Se as metástases ósseas são ávidas por RAI, a terapia com RAI pode controlar a doença por algum tempo e aliviar ou retardar os sintomas, mas é improvável que elimine essas lesões.

Os tratamentos locorregionais podem permitir intervalos mais longos sem progressão e até curas em pacientes com doença óssea oligometastática segmentável. A cirurgia seguida pela radioterapia associada melhores resultados, pelo menos para lesões nos membros. Para compressão da medula espinhal em um paciente cuja expectativa de vida exceda 6 meses, esquemas de fracionamento mais longos são recomendados. Se a expectativa de vida for ≤6 meses, uma única dose de 8 Gy ou 20 Gy em cinco sessões para minimizar a hospitalização.

Metástases pulmonares

O pulmão é um local comum de metástase de CT. As lesões são geralmente múltiplas, bilateral, de tamanho variável (de alguns milímetros a um centímetro) e assintomática. A metastasectomia não é a abordagem padrão para essas lesões, mas pode ser considerada para oligometástase em pacientes com bom estado de desempenho. A ablação (ex. RFA) também é uma possibilidade de lesões solitárias ou causadoras de um sintoma específico devido ao seu volume e localização.

Metástases hepáticas

As metástases hepáticas são raras no DTC, mas mais comuns no MTC. Envolvimento hepático geralmente se apresenta com múltiplas lesões, mas se forem detectadas lesões únicas, podem ser candidatos à ablação local. Nos pacientes com CMT com lesão dominante que cresce mais rapidamente pode ser útil para controlar sintomas, principalmente os sistêmicos, como diarreia. O resultado da RFA será depende do tamanho da lesão

Invasão do trato aerodigestivo superior

A invasão do trato aerodigestivo superior deve sempre ser excluída em pacientes com CT com doença locorregional.

Os sintomas suspeitos incluem hemoptise e disfagia. A TC com contraste e / ou a ressonância magnética são úteis para explorar casos suspeitos, embora endoscopia é mais definitiva. Em casos selecionados (por exemplo, sangramento, lesões exofíticas), o tratamento (ex. excisão a laser) é aconselhável antes de iniciar a multiquinase antiangiogênica terapêutica com inibidor.

Veja mais: Procalcitonina é um bom marcador para o carcinoma medular de tireoide?

Terapia sistêmica e medicina personalizada

Recomenda-se a supressão do TSH (<0.1 lIU/mL) para todos os pacientes com doença estrutural desde que as contra-indicações específicas sejam respeitadas. Nem todos os pacientes com doença refratária a RAI requerem terapia sistêmica com inibidores de tirosinoquinase imediatamente. A estratégia de tratamento deve basear-se em múltiplos fatores: incluindo sintomas, carga tumoral, avaliação do PS/ECOG, características da lesão localização paratraqueal ou outras características que possam causar sintomas e progressão da doença.

É importante ressaltar que as decisões sobre o uso ou não de MKIs devem sempre ser baseadas no paciente preferencialmente após uma discussão cuidadosa com o sobre os benefícios esperados e riscos associados a medicamentos específicos. Tendências temporais nos níveis de Tg (por exemplo, tempo de duplicação de Tg) podem ser usados para apoiar e ajudar na tomada de decisões.

O lenvatinibe e o sorafenibe foram liberados pela EMA e FDA para CDT progressivo, metastático e refratário a RAI. Ambas as drogas têm dois grandes estudos randomizados de fase III (sorafenibe em DECISION e lenvatinib em SELECT). Os resultados da administração de quimioterapia (por exemplo, doxorrubicina) em CDT refratário é decepcionante; portanto, não é recomendado, a menos que a terapia com MKI seja contraindicada.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Filetti S, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, mdz400, https://doi.org/10.1093/annonc/mdz400.

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