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Novos anticoagulantes orais (ou clopidogrel) e a segurança da toracocentese ecoguiada

Cirurgia, Clínica Médica, Colunistas, Emergências
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Tempo de leitura: 6 minutos.

Em estudo retrospectivo recente, médicos das unidades de Terapia Intensiva, Pneumologia, Radiologia e Anestesiologia da Clínica Mayo avaliaram os riscos e eventos adversos relacionados à toracocentese guiada por ultrassom.

Aproximadamente 180 mil toracocenteses são realizadas ao ano nos Estados Unidos. Trata-se de procedimento padrão e com baixas taxas de complicação, variando de acordo com a experiência de quem faz o procedimento e o uso de ultrassonografia, sendo as mais comuns: pneumotórax (atende pela ampla maioria dos casos) e hemotórax.

É um procedimento relativamente seguro, tanto que em estudo de 2013, Hibbert e colaboradores apresentaram dados que sustentam que, mesmo em pacientes com alterações no perfil de coagulação, a correção destes distúrbios não oferece benefício estatístico em relação à redução de complicações. Entretanto, mesmo com a falta de evidência em relação à recomendação de correção de distúrbios da coagulação, a British Thoracic Society orienta que estes sejam corrigidas antes da toracocentese com uso de plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas ou suspensão de medicamentos, como anticoagulantes orais ou agentes antiplaquetários.

Estima-se que ao menos seis milhões de paciente façam uso de drogas que interfiram na crase sanguínea, sendo que em algum momento, estes podem precisar de procedimentos invasivos. E daí vem o problema: calcular o risco-benefício destes pacientes em relação à suspensão das suas drogas ou das complicações relacionadas à manutenção destas.

NOACs e a segurança da toracocentese ecoguiada

Baseando-se nessa premissa, foi avaliada a ocorrência de complicações relacionadas à toracocentese guiada por ultrassonografia em pacientes que estavam em uso de clopidogrel ou novos anticoagulantes orais (NOACs).

Vamos ao delineamento do estudo: trata-se de estudo de coorte retrospectivo que analisou casos de pacientes submetidos à toracocentese guiada por ultrassonografia, realizada por pneumologistas intervencionistas experientes, radiologistas e estagiários (bolsistas ou residentes) sob supervisão direta, entre janeiro de 2016 e novembro de 2017.

Sendo critérios de inclusão: idade superior a 18 anos, derrame pleural com necessidade de toracocentese e recebimento ativo de NOAC ou clopidogrel no momento do procedimento. Critérios de exclusão: diátese hemorrágica devido a distúrbios adquiridos, autoimunes ou genéticos e interrupção do uso de NOAC ou clopidogrel.

Os pacientes foram avaliados em relação ao risco de sangramento pré-procedimento (INR > 1,5, Plaquetometria < 50.000, Doença renal; e/ou uso de anticoagulantes ou agentes antiplaquetários adicionais).

O desfecho primário foi a ocorrência de complicação hemorrágica importante pós-procedimento. As complicações hemorrágicas foram baseadas nos Critérios de Terminologia Comuns dos Institutos Nacionais de Saúde para Eventos Adversos graus 2 a 5. Um evento de grau 2 refere-se a uma complicação hemorrágica que requer aspiração ou avaliação; um grau 3 refere-se a uma complicação que requer transfusão ou operação eletiva; o grau 4 refere-se a uma complicação que requer intervenção urgente devido a uma complicação com risco de vida; e o grau 5 é uma hemorragia que leva à morte.

As complicações hemorrágicas foram ainda especificadas como hematoma sintomático da parede torácica que requer aspiração (grau 2), diminuição da hemoglobina (Hb) superior a 2 g/dl em 48 horas (grau 3), sangramento que requer transfusão (grau 3) e hemotórax que requer cirurgia ou drenagem de tórax (nota 4). Hb pós-procedimento, imagem torácica e notas de progresso foram avaliadas. A alteração na Hb foi calculada como Hb pré-procedimento menos Hb pós-procedimento. O desfecho secundário foi a morte devido a complicações relacionadas ao procedimento (nota 5).

No período referente a aquisição dos dados, 8.951 toracocenteses foram realizadas, sendo que em 451 destas os pacientes estavam em uso de NOACs ou clopidogrel e 115 atendiam aos critérios do estudo (103 pacientes).

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Resultados

Tabela 1 – Dados demográficos
Pacientes, n 103
Toracocenteses, n 115
Idade (anos), mediana (intervalo) 71 (60-80)
Sexo masculino  83 (72,2%)
Cor branca 110 (95,7%)
Pacientes internados 65 (56,5%)
Pacientes externos 38 (33%)
Pacientes em observação 11 (9,6%)
Procedimento realizado no lado direito 73 (63,5%)
Tipo de efusão, n=62

Exsudato

Transudato

34 (54,8%)28 (45,2%)

 

Tabela 2 – Medicações
    n (%) Suspensa [n(%)] Mantida [n(%)]
Anticoagulantes orais 43 (37,4)
Inibidor direto da trombina

Dabigatran

1 (0,9) 1 (100)
Inibidor do fator Xa

Apixabana

Rivaroxabana

31 (27)11 (9,6) 20 (64,5)8 (72,7) 11 (35,5)3 (27,3)
Clopidogrel 69 (60) 64 (92,8) 5 (7,2)
Ticagrelor 3 (2,6) 3 (100)
Total 115 (100)

 

Tabela 3 – Indicações mais frequentes das medicações
Anticoagulantes orais

Fibrilação atrial

Tromboembolismo venoso

25 de 43 (58,1%)15 de 43 (34,9%)
Clopidogrel

Doença arterial coronariana

56 de 69 (81,2%)
Ticagrelor

Doença arterial coronariana

3 de 3 (100%)

 

Tabela 4 – Dados laboratoriais pré-procedimento
Droga Plaquetometria (x109/l) INR Creatinina (mg/dl)
NOAC

n

Média ± Desvio padrão

Mediana (intervalo)

38

267 ± 115

260 (184-342)

281,5 ± 0,49

1,5 (1,2-1,8)

39

1,08 ± 0,47

1 (0,7-1,3)

Antiplaquetários

n

Média ± Desvio padrão

Mediana (intervalo)

65

237 ± 125

210 (142-298)

451,5 ± 0,52

1,3 (1,2-1,7)

67

2,1 ± 1,6

1,5 (1,1-2,5)

Todos

n

Média ± Desvio padrão

Mediana (intervalo)

103

249 ± 122

230 (149-324)

731,5 ± 0,51

1,4 (1,2-1,8)

106

1,75 ± 1,43

1,3 (0,9-2,0)

 

Tabela 5 – Fatores de risco para sangramento, n (%)
Somente drogas 50 (43,5)
Droga + INR > 1,5/Doença hepática 19 (16,5)
Droga + Doença renal 33 (28,7)
Droga + Trombocitopenia 0 (0)
>3 fatores de risco  13 (11,3)

 

Tabela 6 – Alterações na hemoglobina pelo tipo de droga (n=88)
Droga n (%) Mudança na Hb (g/dl)

Média ± Desvio padrão

Mediana (intervalo)

NOAC 31 (35) ↓0,39±0,65

↓0,5[(0)-(0,8)]

Antiplaquetários 57 (65) ↓0,17±0,52

↓0,1[(-0,1) a (0,6)]

Todos 88 ↓0,24±0,58

↓0,2[(-0,1) a (0,6)]

Discussão

De acordo com os autores, os dados desta coorte retrospectiva sugerem que é segura a realização de toracocentese ecoguiada na sem a interrupção do uso de NOACs e/ou antiplaquetários. 

Os pacientes que compuseram o estudo apresentavam o risco de sangramento específico (relacionado à medicação em uso), mas muitos destes ainda apresentavam risco de sangramento adicional devido a outros fatores, como INR aumentado e doença renal, que não foram corrigidos até o momento da intervenção.

O risco de complicações de toracocenteses em pacientes em uso de NOACs ou antiplaquetários não foi definido na literatura. Mas sabe-se da segurança da toracocentese enquanto procedimento realizado por médicos experientes. Estima-se o risco de complicações hemorrágicas pós-toracocentese em 0,2%.

Em 1991. McVay e Toy demonstraram que não havia risco aumentado para a realização de toracocentese ou paracentese em pacientes com anormalidades leves da coagulação (INR > 1,5 ou plaquetas < 100.000/l) quando comparados a pacientes com exames dentro da normalidade. Em 2011, Patel e Joshi em revisão retrospectiva de 1.076 toracocenteses, mostraram uma taxa global de complicações hemorrágicas de 0% (IC 95%, 0,00% -0,034%). O trabalho de Hibbert em 2013 (já citado anteriormente), analisou as complicações hemorrágicas de 1.009 toracocenteses realizadas em pacientes com parâmetros anormais da coagulação pré-procedimento e concluiu que tentar corrigir o INR ou a plaquetometria não proporcionariam benefícios, desde que os procedimentos fossem realizados por especialistas. Zalt e colaboradores em 2012 fizeram um estudo prospectivo, coletando dados de 45 toracocenteses realizadas em pacientes que receberam clopidogrel e nenhum evento hemorrágico importante foi observado. Os autores deste trabalho ressaltam que não havia descrição de estudos que avaliassem a segurança de toracocentese em pacientes recebendo NOACs.

Por ora, essa coorte retrospectiva de 43 procedimentos é a maior e apenas uma de seu tipo. Além disso, o presente estudo consiste no maior número de toracocenteses (n = 69) avaliadas em pacientes recebendo clopidogrel. Além disso, três pacientes estavam em terapia com ticagrelor, um agente antiplaquetário semelhante que não havia sido avaliado anteriormente nesse cenário.

Esta coorte também incluiu outros fatores de risco para sangramento (doença renal, INR elevado/doença hepática e uso de outros anticoagulantes) que não foram corrigidos. Apesar da presença de tendências aumentadas de sangramento, nenhum procedimento foi observado como tendo complicações hemorrágicas significativas. 

Limitações do estudo

  1. Estudo retrospectivo com tamanho populacional relativamente pequeno, sem eventos hemorrágicos observados. Apesar de um número significativamente grande de toracocenteses concluídas durante o período do estudo, apenas uma pequena parcela desses pacientes estava em uso de antiagregantes plaquetários ou NOACs. Desse subconjunto, uma proporção ainda menor de pacientes foi submetida à toracocentese. Isso pode refletir um viés de seleção ao encaminhar os pacientes para procedimentos invasivos ao receber esses medicamentos, bem como manter esses medicamentos antes do encaminhamento para tais procedimentos.
  2. Ambiente clínico subespecializado e de alto volume no qual os procedimentos foram executados, potencialmente limitando a tradução desse perfil de segurança em outro local. Além disso, as diferenças nas técnicas processuais (uso do ultrassom apenas para visualização em tempo real ou marcação do local e ecodoppler) entre as diversas especialidades (Pneumologia versus Radiologia) não são consideradas.
  3. Há um acompanhamento incompleto de todos os procedimentos concluídos, uma vez que o estudo foi realizado em um centro de atendimento terciário e os pacientes nem sempre recebem o acompanhamento nesta instituição. De acordo com essa limitação, apenas 76,5% (n = 88) dos pacientes fizeram medições de hemoglobina pós-procedimento. Por esse motivo, alguns eventos hemorrágicos podem não ter sido reconhecidos. Além disso, pode-se argumentar que as medidas de hemoglobina na população hospitalar podem ser variáveis ​​e imprecisas no cenário da ressuscitação volêmica e da coleta de sangue.
  4. O estudo consistiu principalmente de pacientes em uso de Apixabana e os riscos de complicações hemorrágicas com outros NOACs podem ser diferentes.
  5. Dado o pequeno tamanho da amostra, são necessários estudos adicionais com uma maior variedade de NOACs sendo usados ​​para definir com mais precisão a segurança desse procedimento em pacientes de alto risco.

Conclusão

A toracocentese guiada por ultrassonografia é um procedimento seguro, com baixo risco geral de complicações hemorrágicas. O uso de anticoagulantes orais e antiagregantes plaquetários no momento da toracocentese não mostrou um risco aumentado de complicações hemorrágicas nesta pequena série retrospectiva. Embora promissores, são necessários estudos prospectivos maiores para confirmar essas observações.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Patel PP, Singh S, Atwell TD, Kashyap R, Kern RM, Mullon JJ, Nelson DR. The Safety of Ultrasound-Guided Thoracentesis in Patients on Novel Oral Anticoagulants and Clopidogrel: A Single-Center Experience. Mayo Clin Proc. 2019 Aug;94(8):1535-1541.
  • Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al. Safety of ultrasoundguided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest. 2013;144(2):456-463.
  • McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion. 1991;31(2):164-174.
  • Patel MD, Joshi SD. Abnormal preprocedural International normalized ratio and platelet counts are not associated with increased bleeding complications after ultrasoundguided thoracentesis. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(1):W164-W168.
  • Zalt MB, Bechara RI, Parks C, Berkowitz DM. Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after ultrasoundguided thoracentesis. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(4):284-287.

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