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Vasoespasmo como consequência dahemorragia subaracnoidea

O uso da milrinona como tratamento de vasoespasmo após hemorragia subaracnoidea espontânea

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A hemorragia subaracnoidea persiste sendo um problema frequente e de difícil manejo no cenário de terapia intensiva. Corresponde a cerca de 5% de todos os acidentes vasculares cerebrais, porém com uma taxa de complicações graves e mortalidade que o diferencia das outras etiologias e deixa sempre a equipe de terapia intensiva de cabelo em pé. Uma série de complicações podem ser esperadas diante de um paciente com hemorragia subaracnoidea espontânea (HSAE), dentre elas o surgimento de crises convulsivas, ressangramento, hidrocefalia, edema cerebral e a isquemia cerebral tardia, que acomete cerca de um terço dos pacientes, entre o 4º e 14º dia de evolução e que tem como principal mecanismo atribuído o vasoespasmo cerebral, um estado de reatividade cerebral desregulada que pode acometer até 70% dos pacientes com HSAE.

Leia também: Saiba o que é o tsunami cerebral após a hemorragia subaracnoidea

Devemos sempre suspeitar de vasoespasmo ao nos depararmos com um paciente que apresenta novo déficit neurológico focal ao longo dos primeiros 21 dias de evolução após um episódio de HSAE, sendo excluídas causas mecânicas, como ressangramento, edema e hidrocefalia. O diagnóstico preciso pode ser feito através do Doppler transcraniano e de métodos contrastados, como a angiografia cerebral e a angiotomografia. Costumamos classificar o vasoespasmo em clínico (quando há manifestação radiológica e clínica) e radiográfico (quando não há manifestação clínica, mas evidenciamos alterações aos exames de controle, como o Doppler diário).

Como prevenir?

Até o momento, não existem métodos profiláticos para evitar o vasoespasmo. A nimodipina comprovadamente não reduz a incidência de vasoespasmo, mas melhora o prognóstico neurológico em pacientes com isquemia cerebral tardia, por isso é usada na dose de 60 mg de 4/4 horas ao longo dos primeiros 21 dias. Terapias alternativas preventivas, como o sulfato de magnésio e a sinvastatina, não conseguiram ainda significância estatística relevante nos trabalhos publicados e a terapia do tripo H (hipervolemia, hemodiluição e hipertensão) já provou ser falha e com tendência a piorar os desfechos dos pacientes.

O que fazer?

Então, uma vez instalado o vasoespasmo, uma série de medidas precisam ser tomadas com o objetivo de reverter o mesmo, evitando a progressão para deterioração neurológica na primeira hora de abordagem. As medidas principais são manter uma PAM acima de 90, respeitando um limite de PAS de 140 mmHg para pacientes com aneurisma não abordado e de 160 mmHg para pacientes com aneurisma já abordado, usando mão de volume quando necessário e vasopressores, como a noradrenalina, evitando a hipervolemia, que pode levar a outras complicações, incluindo o edema cerebral. Em resumo, temos na primeira hora o objetivo de deixar o paciente euvolêmico, sem anemia e mantendo uma PAM que garanta um fluxo cerebral adequado. Caso não haja resposta, a angioplastia deve ser realizada com o objetivo de aplicar vasodilatadores intra-arteriais e balonamento, porém associado a uma taxa de complicações não desprezível e relevante taxa de recorrência.

E é aí que surge a milrinona, um inibidor da fosfodiesterase do tipo II que promove o aumento do AMP e GMP cíclicos, potencializando o inotropismo, promovendo vasodilatação e com aparente efeito imunomodulador anti-inflamatório, através da inibição da liberação de citocinas.

Ao longo dos anos 2000, uma série de estudos começou a avaliar os efeitos da milrinona como terapia para vasoespasmo após hemorragia subaracnoidea espontânea, com resultados animadores. Em 2008, um estudo retrospectivo publicado pela American Heart Association com 22 pacientes mostrou benefícios com o uso da milrinona, em desfechos como mortalidade, recorrência de vasoespasmo e prognóstico neurológico, abrindo os caminhos para estudos randomizados.

Saiba mais: Como avaliar o prognóstico na hemorragia subaracnoidea?

Em 2012, um grupo canadense publicou um artigo que ficou conhecido como o Protocolo de Montreal. Uma coorte de 88 pacientes com hemorragia subaracnoidea espontânea que foram diagnosticados com vasoespasmo sintomático foram tratados sistematicamente com um protocolo institucional com milrinona em dose de ataque (bólus = 0,1 a 0,2 mg/kg) seguidas de infusão contínua EV (dose = 0,75 micrograma/kg/minuto) com atenção para distúrbios de glicemia, eletrólitos e pressóricos, fazendo uso de volume e/ou noradrenalina quando necessários, para manter uma PAM acima de 90 mmHg. A milrinona foi mantida em torno de dez dias e cerca de 70% dos pacientes necessitaram de noradrenalina para estabilização pressórica. O que chamou a atenção é que apenas um caso precisou de angioplastia com balão por refratariedade, com baixo índice de complicações, favorecendo o uso da milrinona como escolha no tratamento de vasoespasmo.

Estudos maiores

Infelizmente, até o momento, nenhum grande trial randomizado fora realizado que pudesse responder com mais robustez os reais benefícios do uso da milrinona para o tratamento de hemorragia subaracnoidea espontânea complicada com vasoespasmo. Outros estudos foram realizados, mas com coortes pequenas ou apenas retrospectivos, dificultando a extrapolação de dados. No fim, seguimos aguardando essas respostas, mas diante de um paciente com vasoespasmo que não apresentou melhora com o tratamento clínico convencional, a milrinona deve ser lembrada como um agente a ser usado para a reversão do cenário ou mesmo em conjunto com a angioplastia.

Diante da necessidade à beira-leito, a escolha da droga recai sobre o julgamento clínico individual do intensivista e das equipes de neurologia e neurorradiologia, ponderando os benefícios e malefícios de cada opção, sempre com objetivo de entregar o melhor para o paciente e evitar os temíveis efeitos de um vasoespasmo sintomático com sequelas permanentes.

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Referências bibliográficas:

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