Os desafios da triagem de sintomas nos setores de emergência: Será Covid-19? - PEBMED

Os desafios da triagem de sintomas nos setores de emergência: Será Covid-19?

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O atendimento de um paciente nos setores de emergência se tornou significativamente mais desafiador no contexto da pandemia causada por SARS-CoV-2, agente etiológico da síndrome Covid-19. As manifestações clínicas de Covid-19 variam, desde um quadro assintomático, doença leve a moderada com diversos tipos de sinais ou sintomas, progressão rápida para pneumonia grave, síndrome do desconforto respiratório agudo e insuficiência respiratória. Frente a esse painel amplo, a triagem inicial do doente no setor de emergência ou mesmo em serviços ambulatoriais ou telemedicina, precisou de adaptações importantes, especialmente para a detecção precoce de casos suspeitos melhor priorizar e direcionar os pacientes com maior risco de pior prognóstico e não sobrecarregar os hospitais. Algumas propostas, apesar de poucas, vêm sendo atualizadas ou sugeridas gradualmente (Boserup et al., 2020; Chung et al., 2020; Lin et al., 2020; Struyf et al., 2020; Wee et al., 2020a, b).

Os diversos sintomas de Covid-19, desde um quadro assintomático, doença leve a moderada e progressão rápida para casos graves.

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Os sintomas encontrados

Um dos estudos publicados sobre o assunto, baseado na metodologia de revisão sistemática – Cochrane Database of Systematic Reviews – com a inclusão de dezesseis estudos (7706 participantes). Verificou-se que vinte e sete sinais e sintomas foram comumente apresentado por doentes com a síndrome Covid-19 (Struyf et al., 2020). Tais manifestações podiam ser divididas em quatro categorias clínicas diferentes: sistêmica, respiratória, gastrointestinal e cardiovascular. Vários estudos avaliados apresentaram baixa sensibilidade e alta especificidade nas combinações sugeridas dos diferentes sinais e sintomas utilizados na triagem, somente seis sintomas apresentaram sensibilidade > 50% em um dos estudos: tosse, odinofagia, febre, mialgia ou artralgia, fadiga e cefaleia.

Dentre esses sintomas, os quatro últimos poderiam ser considerados como “bandeira vermelha” para Covid-19 devido a especificidade > 90%, indicando aumento substancial da probabilidade da infecção por SARS-CoV-2 quando presentes. Porém, a maioria dos estudos publicados apresentava diferentes bias quanto a aplicabilidade, pois foram utilizados para pacientes em cenário hospitalar, e não na atenção primária onde doenças com quadro leve seriam mais prováveis. Também não foi possível distinguir quadro moderado a grave baseado em diagnóstico sindrômico ou devido a não uniformidade de dados nos diferentes estudos avaliados.

Por exemplo, Chung et al. (2020) descrevem que pacientes com sintomas respiratórios típicos e sugestivos de Covid-19 só foram descritos em < 50% dos pacientes confirmados, enquanto achados atípicos (incluindo alterações em exames radiológicos) foram descritos em 93% dos indivíduos estudados.

Um dos estudos com resultados favoráveis ao aprimoramento da triagem foi descrito por Wee et al., 2020a e realizado no Singapore General Hospital, em Singapura. Foram utilizados os critérios definidos pela Organização Mundial de Saúde, no período de fevereiro de 2020, com ampliação para a possibilidade de transmissão local. Todos os pacientes com síndrome respiratória, suspeitos ou confirmados com Covid-19, foram alocados em uma ala específica de isolamento denominada “área de vigilância respiratória”. Nesse setor, todos os pacientes eram submetidos ao teste para a detecção de SARS-CoV-2 por RT-PCR e o critério mínimo para transferência de setor ou alta eram dois resultados negativos para Covid-19, realizados em intervalo > 24h. Os achados indicaram acurácia acumulada > 80%.

Como forma de auxiliar a detecção precoce de casos suspeitos de Covid-19 em adultos, o Ministério da Saúde do Brasil divulgou em outubro de 2020 as novas sugestões para definições sintomatológicas (abaixo), porém tais definições também carecem de avaliação quanto a acurácia para a detecção / exclusão de casos.

  • Definição 1: Síndrome gripal – Indivíduos com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, odinofagia, cefaleia, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou gustativos.
  • Definição 2: Síndrome respiratória aguda grave – Síndrome gripal, que apresente dispneia/desconforto respiratório, ou pressão ou dor persistente no tórax, ou saturação de O2 < 95% em ar ambiente ou cianose.

Iser et al. (2020) também estabelecem uma discussão sobre a frequência e a atenção às diversas apresentações clínicas da doença e a necessidade da ampliação dos critérios adotados pelo Ministério da Saúde. No decorrer dos meses, desde o início da pandemia, os sinais e sintomas mais comumente relatados no atendimento inicial em hospitais, em períodos de um a nove dias na maior parte dos casos e descritos em publicações, foram:

  • Febre > 37,8oC (43-99% dos casos);
  • Tosse (50-82%);
  • Fadiga (11-70%);
  • Alteração parcial / gradual do olfato (até anosmia) e/ou disgeusia/ageusia (5-98%);
  • Anorexia ou hiporexia (40%);
  • Mialgia ou artralgia (11-15%);
  • Rinorreia (4-24%);
  • Odinofagia (5-14%);
  • Dispneia (3-64%);
  • Expectoração (28-56%);
  • Cefaleia (6-34%);
  • Diarreia (2-29%);
  • Náusea e vômito (0,8-10%);
  • Hemoptise (1-5%);
  • Dor torácica ou abdominal (0,4%);
  • Outros: Sudorese noturna, erupções cutâneas, isquemia acral, livedo reticular, conjuntivite unilateral.

Dessa forma, mediante todas as possíveis manifestações de Covid-19 descritas até o momento, ainda há carência de propostas ou scores que apresentem acurácia adequada aplicável, tanto na triagem inicial da atenção primária quanto no contexto hospitalar. É importante que o profissional de saúde tenha ciência completa da diversidade de apresentações possíveis iniciais da doença e que tome medidas efetivas de precaução que favoreçam a detecção precoce de possível infecção por SARS-CoV-2 e o controle da disseminação da doença.

A PEBMED elaborou um protocolo de Covid-19 que também pode auxiliar no rastreio inicial de casos de infecção por SARS-CoV-2, e está disponível em nosso App Whitebook

Observações adicionais

Alguns estudos reforçam que a telemedicina, como já ocorre em diversos países, pode ser aplicada como uma triagem inicial efetiva e direcionamento do caso para acompanhamento diário em domicílio ou condução ao atendimento por profissional de saúde na atenção primária ou na emergência hospitalar, quando indicado (Ehrlich et al., 2020; Lin et al., 2020).

Melhores resultados no controle da doença em unidades de saúde hospitalares também foram obtidos quando todos os pacientes recebiam máscara de proteção respiratória na entrada do hospital, com orientações para o uso adequado, e os doentes suspeitos ou confirmados em setores destinados a pacientes “sintomáticos respiratórios”, até a obtenção dos resultados de testes de Covid-19 (Tian et al., 2020; Wee et al., 2020b).  Alguns autores sugerem que a triagem inicial apresenta baixa eficácia para o diagnóstico preciso, mas assumem que reduz significativamente a probabilidade de transmissão intra-hospitalar, quanto tomadas as medidas que segregam pacientes suspeitos (Baek et al., 2020).

É importante relembrar que a vigilância quanto a sinais e sintomas sugestivos de Covid-19 deve também ser aplicada e complementada com testes rotineiros para a detecção direta de SARS-CoV-2 em profissionais de saúde ou de assistência à saúde. As maiores taxas de casos confirmados entre profissionais de saúde foram detectadas entre aqueles que prestaram serviços em setores de emergência. Tais medidas permitem a detecção precoce de casos que possam gerar surtos locais no contexto ocupacional, permitem o controle da disseminação da doença no contexto ocupacional e garantem a segurança dos pacientes (Wee et al., 2020c; Zheng et al., 2020).

Autor:

 

Referências Bibliográficas: 

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  • Boserup B, McKenney M, Elkbuli A. The impact of the COVID-19 pandemic on emergency department visits and patient safety in the United States. Am J Emerg Med. 2020 Sep;38(9):1732-1736.
  • Brasil. Ministério da Saúde / Gabinete do Ministro. Diário Oficial da União. Portaria no. 2789 de 14 de outubro de 2020, publicado em 21/10/2020, edição 202, seção: 1, página: 94.
  • Chung HS, Lee DE, Kim JK, Yeo IH, Kim C, Park J, Seo KS, Park SY, Kim JH, Kim G, Lee SH, Cheon JJ, Kim YH. Revised Triage and Surveillance Protocols for Temporary Emergency Department Closures in Tertiary Hospitals as a Response to COVID-19 Crisis in Daegu Metropolitan City. J Korean Med Sci. 2020 May 18;35(19):e189.
  • Ehrlich H, McKenney M, Elkbuli A. The impact of COVID-19 pandemic on conducting emergency medicine clinical research. Am J Emerg Med. 2020 Sep 7:S0735-6757(20)30796-8.
  • Iser BPM, Sliva I, Raymundo VT, Poleto MB, Schuelter-Trevisol F, Bobinski F. Suspected COVID-19 case definition: a narrative review of the most frequent signs and symptoms among confirmed cases. Epidemiol Serv Saude. 2020 Jun 22;29(3):e2020233.
  • Lin CH, Tseng WP, Wu JL, et al. A Double Triage and Telemedicine Protocol to Optimize Infection Control in an Emergency Department in Taiwan During the COVID-19 Pandemic: Retrospective Feasibility Study. J Med Internet Res. 2020;22(6):e20586.
  • Struyf T, Deeks JJ, Dinnes J, et al. Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19 disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013665.
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  • Wee LE, Fua TP, Chua YY, Ho AFW, Sim XYJ, Conceicao EP, Venkatachalam I, Tan KB, Tan BH. Containing COVID-19 in the Emergency Department: The Role of Improved Case Detection and Segregation of Suspect Cases. Acad Emerg Med. 2020 May;27(5):379-387.
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  • Zheng C, Hafezi-Bakhtiari N, Cooper V, Davidson H, Habibi M, Riley P, Breathnach A. Characteristics and transmission dynamics of COVID-19 in healthcare workers at a London teaching hospital. J Hosp Infect. 2020 Oct;106(2):325-329.

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