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Os novos anticoagulantes orais estão sendo mais utilizados que os antagonistas da vitamina K em pacientes com FA?

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A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais frequente na prática clínica e aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC). O uso de anticoagulantes reduz este risco de forma importante e até alguns anos atrás a medicação de escolha era os antagonistas da vitamina K (AVK). Esta classe de medicação, cujo representante mais comum é a varfarina, demanda alguns cuidados que podem limitar seu uso, já que necessita de monitorização laboratorial frequente, tem uma faixa terapêutica estreita com necessidade de ajustes frequentes de doses e sofre interação de diversas medicações e alimentos. 

Os novos anticoagulantes (NOAC) surgiram como uma alternativa e mostraram eficácia e perfil de segurança semelhante ou até melhor que os AVKs na prevenção de AVC. Essa classe de medicação não exige exames laboratoriais, têm doses fixas e não tem interação com a alimentação, sendo atualmente o tratamento de escolha pelos guidelines. Porém a troca do AVK em paciente estável e bem adaptado à medicação não é recomendada. 

Apesar de os NOAC serem atualmente o tratamento de escolha, essa classe de medicação parece ser subutilizada, principalmente em decorrência do custo, porém dados mais consistentes sobre o seu uso e os padrões de mudança em relação a anticoagulação de pacientes com FA são escassos. Foi feito então um estudo para investigar esses padrões, preditores e tendências temporais da mudança dos AVKs para os NOAC.

Saiba mais: Quando iniciar anticoagulação após AVC relacionado à fibrilação atrial (FA)?

anticoagulantes

Método do estudo e população envolvida

Foi um estudo observacional e retrospectivo com dados de mundo real que usou informações de pacientes segurados por um serviço de saúde que abrange mais de dois milhões de pessoas em Israel. Os critérios de inclusão foram idade maior ou igual a 21 anos com FA documentada e que receberam a prescrição de um anticoagulante entre 2012 e 2015. 

Pacientes que tiveram diagnóstico novo de FA no período e que nunca tinham usado anticoagulantes foram classificados como FA incidente e os pacientes que tiveram diagnóstico de FA e já tinham feito uso de anticoagulantes por pelo menos 6 meses foram classificados como FA prevalente. 

Os critérios de exclusão foram presença de doença cardíaca congênita, doença valvar, neoplasia ativa, embolia pulmonar nos últimos seis meses e gestação até 16 semanas antes do diagnóstico de FA. Foram obtidas informações demográficas, socioeconômicas, dados sobre comorbidades e escores de risco CHADS2 e CHA2DS2-VASC.

Resultados

6987 pessoas foram diagnosticadas com FA incidente no período, sendo que 2338 (33,4%) receberam AVK e 2221 (31,7%) receberam NOAC. A FA prevalente foi diagnosticada em 5259 pessoas. Pacientes que receberam inicialmente NOAC eram mais velhos, com maior chance de ser do sexo feminino, tinham maior poder socioeconômico e maior CHA2DS2-VASC. O tempo para início da medicação após o diagnóstico foi maior nos pacientes com prescrição de NOAC, provavelmente em decorrência de custos e tempo para liberação pelo sistema de saúde, o que ficou mais fácil ao longo do período avaliado. 

A prescrição de NOAC aumentou de forma significativa entre os anos de 2012 (32%) e 2015 (68,4%), com queda concomitante na prescrição de AVK e, ao longo do tempo, 49% dos pacientes que receberam AVK tiveram a medicação trocada para um NOAC, sendo que essa troca foi mais frequente nos pacientes com FA incidente que FA prevalente (54,3% e 47,1% respectivamente). Pacientes que tiveram a medicação trocada eram mais velhos, mais frequentemente mulheres, tinham maior prevalência de insuficiência cardíaca, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e os escores CHADS2 e CHA2DS2-VASC mais altos. 

A mudança da medicação no grupo com FA prevalente, apesar de não recomendada de rotina, geralmente é feita pela facilidade de uso dos NOAC em comparação aos AVK e também pode ocorrer em decorrência de algum evento clínico e necessidade de ajuste de medicação, como já relatado em alguns estudos prévios.

O tempo entre o início do tratamento e a troca para o NOAC foi de 22,1 meses para os com FA incidente e 39,3 meses para os com FA prevalente e este intervalo diminuiu ao longo do período estudado (39,3 meses em 2012 e 11,4 meses em 2015). Esta diferença entre os grupos provavelmente teve influência dos guidelines e a recomendação de NOAC como preferência inicial para anticoagulação.

Os preditores independentes da mudança da medicação foram sexo feminino, maior CHADS2 e CHA2DS2-VASC, idade mais jovem, não fumar e fazer uso de antiagregante plaquetário ao diagnóstico.  A troca de um NOAC para AVK foi bastante baixa em todo o período, com redução ao longo do tempo, sem um motivo claro da troca, porém algumas possibilidades são a evolução dos pacientes para quadro com contra indicação a NOAC, como uso de prótese mecânica, eventos adversos ou limitação financeira. 

Leia também: Vitamina D e ômega 3 são capazes de prevenir fibrilação atrial?

Conclusão

Apesar de limitações inerentes ao tipo de estudo (observacional e retrospectivo) e possibilidade viés pelo modo de obtenção das informações, os dados mostram que entre 2012 e 2015 houve um aumento consistente na prescrição de NOAC e redução do uso de AVK, com mudança do AVK para NOAC em 50%. Isso parece estar de acordo com o que vemos na prática clínica e a tendência é termos aumento cada vez maior do uso dos NOAC em detrimento do AVK para pacientes com FA não valvar, já que este tipo de medicação está ficando cada vez mais disponível e com custo mais acessível.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Shiyovich, A., Shalev, V., Chodick, G. et al. Shifting from vitamin K antagonists to non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: predictors, patterns and temporal trends. BMC Cardiovasc Disord 21, 493 (2021). https://doi.org/10.1186/s12872-021-02295-w
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