ESC 2021: rastreamento prolongado de fibrilação atrial tem benefício em redução de AVC?

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O risco de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial (FA) é cinco vezes maior e com pior prognóstico que nos pacientes sem FA, que pode não ser diagnosticada pelos métodos habituais de investigação. Pacientes com AVC criptogênico tem FA em até 30% das vezes ao se utilizar o loop recorder, também chamado de monitor de eventos ou looper.

O rastreamento oportunístico, como na consulta de rotina por exemplo, é recomendado a partir dos 65 anos, com a palpação de pulso ou realização de eletrocardiograma (ECG) e para pacientes com maior risco recomenda-se o rastreamento sistemático, mais frequente.

Foi feito então um estudo, apresentando no último congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021) para avaliar se a investigação sistemática e intensiva de FA e início de anticoagulantes poderia reduzir AVC em pacientes de alto risco. 

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FA e AVC

Foi um estudo multicêntrico, aberto, controlado e randomizado que envolveu quatro centros da Dinamarca. Os critérios de inclusão eram idade entre 70 e 90 anos e pelo menos um dos fatores a seguir: hipertensão, diabetes, AVC prévio ou insuficiência cardíaca (IC). Os critérios de exclusão eram presença de FA, FA prévia, uso de marcapasso, uso de anticoagulante ou contraindicação a anticoagulação. 

Os pacientes foram randomizados em uma razão 1 para 3, sendo que o grupo controle fazia o seguimento médico convencional. O looper era implantado no grupo intervenção em até 4 semanas após a randomização e os traçados eram avaliados diariamente. Caso detectada FA por pelo menos 6 minutos era indicada anticoagulação.

O desfecho primário foi AVC ou embolia arterial sistêmica e o desfecho secundário foi a combinação de AVC, AIT ou embolia arterial; AVC, embolia arterial ou morte cardiovascular; morte cardiovascular; morte por todas as causas.

Resultados

De 2014 a 2016, 6.004 pacientes foram randomizados, 1.501 para o grupo looper e 4.503 para o grupo controle. A idade média foi 74,7 anos e 47,3% eram mulheres. A duração média do monitoramento pelo dispositivo foi 39,3 meses e os participantes foram seguidos até janeiro de 2021, com tempo médio de 64,5 meses, sem perdas no seguimento. 

O diagnóstico de FA foi feito em 31,8% dos pacientes com looper e 12,2% dos pacientes do grupo controle (HR 3,17, IC95%2,81-3,59, p < 0,0001). O diagnóstico foi feito em até 3 anos da randomização em 89% dos pacientes com FA do grupo looper e em 49% do grupo controle e a anticoagulação oral foi iniciada em 91% e 86,5% dos pacientes com FA nos dois grupos respectivamente.

O desfecho primário ocorreu em 318 pacientes no grupo looper e 251 no grupo controle, com redução de risco de 20%, porém sem diferença estatística (HR 0,80, IC95% 0,61-1,05, p = 0,11). Também não houve diferença em relação ao desfecho secundário ou na análise de subgrupos, exceto para pacientes hipertensos, que tiveram menor ocorrência de AVC no grupo looper quando pressão arterial sistólica era maior ou igual a 157 mmHg. 

Conclusão 

Neste estudo não houve redução da ocorrência de AVC e outros eventos embólicos em pacientes que fizeram uso de looper e tiveram diagnóstico de FA com início de anticoagulação, mesmo com maior número de pacientes diagnosticados. A quantidade de pacientes com FA no grupo controle foi muito maior que o esperado inicialmente, que era 3% (baseado em estudos prévios), o que provavelmente ocorreu pelo melhor seguimento dos pacientes pelos seus médicos ao participar do estudo.

Uma das razões para o resultado negativo pode ser que a FA subclínica não tenha risco tão aumentado de AVC quanto a FA diagnosticada na avaliação de rotina ou por sintomas. Além disso, o corte de 6 minutos de FA pode ter englobado pacientes com risco mais baixo e que talvez não necessitassem da anticoagulação, sugerindo que FA com duração mais prolongada possa ter maior risco que FA de duração curta. 

Apesar desses resultados, ao se analisar a curva de eventos, a partir de 2-3 anos, essas curvas começam a divergir, com aumento do número de casos nos pacientes do grupo controle. Talvez um seguimento mais prolongado mostre algum benefício num prazo maior. 

Na prática, o rastreamento da FA não deve sofrer grandes mudanças em relação a exames de avaliação mais prolongados e por enquanto, ainda recomenda-se avaliação com exame físico e ECG. 

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Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Svendsen JH, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. The Lancet. 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01698-6
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