ESC 2021: guideline de insuficiência cardíaca – veja os principais pontos sobre tratamento

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A nova diretriz de insuficiência cardíaca (IC), apresentada no  congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021), trouxe algumas novidades, como o enfoque em diagnóstico e tratamento em relação a cada fenótipo da doença.

médico avaliando exame de insuficiência cardíaca

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Guideline ESC de insuficiência cardíaca

Abaixo encontram-se algumas definições importantes e recomendações do tratamento medicamentoso da IC crônica.

  • IC com fração de ejeção reduzida (ICFER): FE ≤ 40%;
  • IC com fração de ejeção levemente reduzida (a diretriz coloca a mudança do termo IC com FE intermediária (mid-range) para levemente reduzida (mildly reduced): FE entre 41 e 49%;
  • IC com fração de ejeção preservada (ICFEP): FE ≥ 50% na presença de sinais e sintomas de IC, com evidência de alteração cardíaca estrutural e/ou funcional, ou seja, com disfunção diastólica do VE e evidência de aumento das pressões de enchimento do VE, incluindo peptídeos natriuréticos aumentados;
  • IC crônica: pacientes com diagnóstico estabelecido de IC ou ocorrência dos sintomas de forma gradual;
  • IC descompensada: pacientes que evoluem com deterioração clínica, tanto de forma súbita quanto lenta, chamadas em conjunto de IC aguda.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na presença de sintomas e/ou sinais e evidência de disfunção cardíaca e é mais provável em pacientes com história de infarto, hipertensão, diabetes, uso de álcool, doença renal crônica, realização de quimioterapia e história familiar de doença cardíaca.

Os exames que auxiliam no diagnóstico para avaliação inicial com recomendação classe I são:

  1. Eletrocardiograma: pode mostrar fibrilação atrial (FA), onda q, hipertrofia ventricular esquerda, QRS alargado, o que aumenta a probabilidade de IC.
  2. Dosagem dos peptídeos natriuréticos: BNP < 35pg/mL, pró-BNP < 125pg/mL tornam o diagnóstico improvável.
  3. Ecocardiograma: avaliação da função cardíaca e informações sobre outros parâmetros do coração.
  4. Radiografia de tórax: auxilia na exclusão de outras causas de dispneia.
  5. Exames de sangue: para avaliar presença de comorbidades.

Leia também: Proposta de nomenclatura universal para insuficiência cardíaca (IC)

Tratamento da ICFER

As medicações têm objetivo de reduzir mortalidade, internação por IC e melhorar capacidade funcional e qualidade de vida.

As seguintes classes de medicação têm recomendação classe I e nível de evidência A: (inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), beta bloqueadores (BB), antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM), dapagliflozina/empagliflozina (classe dos iSGLT2).

O inibidor da neprilisina e receptor de angiotensina (INRA) tem recomendação I B e pode ser usado como substituto do IECA, assim como a classe dos bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA).

Algumas observações:

  • IECA, BB e INRA devem ser utilizados na dose máxima tolerada, as demais medicações tem doses específicas.
  • O iGLT2 deve ser usado independente da presença de diabetes, pois há beneficio em mortalidade nos pacientes com ICFER.
  • Ivabradina pode ser considerada nos pacientes que mantem frequência cardíaca maior ou igual a 70bpm em dose otimizada de BB (classe IIa, nível B).
  • Os diuréticos de alça são usados quando o paciente apresenta sinais de congestão, para alívio de sintomas (recomendação I C).
  • Vericiguat (medicação que atua estimulando o GMPc) pode ser considerado em pacientes com classe funcional II a IV, em piora, apesar do tratamento com IECA ou INRA, BB e ARM para reduzir o risco de mortalidade ou internação por IC (recomendação IIb).

Em relação ao tratamento não medicamentoso, pacientes com ICFER e arritmia ventricular instável (sem outra causa identificável para a arritmia), tem indicação de CDI para prevenção secundária (recomendação I A) e pacientes com IC com FE ≤ 35% de etiologia isquêmica, em classe funcional II ou III pela New York Heart Association (NYHA), com medicação otimizada, também tem indicação de CDI como forma de prevenção primária (recomendação I A).

Paciente com ICFER com FE ≤ 35%, com BRE no ECG e QRS com duração ≥ 150ms que se mantem sintomáticos apesar de terapia otimizada tem indicação de ressincronizador cardíaco (recomendação I A).

Tratamento da IC com FE levemente reduzida

Pode-se considerar IECA, BRA, BB, ARM e INRA para reduzir o risco de hospitalização por IC e mortalidade (recomendação IIb, nível de evidência C) e diuréticos para melhora dos sintomas causados por congestão (recomendação I, nível de evidência C).

Tratamento da IC com FE preservada

Até o momento da publicação da diretriz não havia tratamento medicamentoso com redução de mortalidade na ICFEP, porém provavelmente haverá mudanças, já que no mesmo dia foi publicado o estudo EMPEROR-PRESERVED, que mostrou benefício do uso da empagliflozina nesses pacientes.

Os diuréticos são recomendados para alívio dos sintomas (recomendação I C).

Recomenda-se rastrear e tratar a etiologia da IC, assim como comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares (recomendação I), principalmente hipertensão (Classe I A). Indica-se estatina para pacientes com alto risco cardiovascular (classe I A), iSGLT2 para os diabéticos com alto risco cardiovascular (recomendação I A) e medidas comportamentais para evitar sedentarismo, obesidade, tabagismo e consumo de álcool (recomendação I C).

Conclusões

A diretriz trouxe novas recomendações, que já fazem parte de nossa rotina, em relação ao diagnóstico e tratamento medicamentoso da IC, decorrente de grandes estudos dos últimos anos que mostraram grande benefício em mortalidade, principalmente nos pacientes com ICFER. Novas evidências devem ainda surgir, o que trará ainda melhores desfechos para os pacientes com IC.

Estamos realizando a cobertura do congresso. Fique ligado no Portal PEBMED!

Veja mais do ESC 2021:

Autora:

Referência bibliográfica:

  • McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 Published: 27 August 2021
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