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médico examinando pé do paciente com osteomielite

Osteomielite associada a implante ortopédico: tratar por quanto tempo?

Tempo de leitura: 4 minutos.

A osteomielite relacionada a implantes ortopédicos é uma condição frequente e que está associada a significativa morbidade, aumento de dias de hospitalização e aumento de custos, cujo tratamento é baseado tanto em abordagem cirúrgica quanto no uso de antibióticos. Entretanto, a duração da antibioticoterapia ainda não é claramente definida.

Classicamente, as osteomielites relacionadas a próteses ortopédicas são tratadas com antibioticoterapia sistêmica por seis semanas após retirada do implante. Contudo, essa recomendação não apresenta evidências fortes a seu favor, sendo baseada em opinião de especialistas e experiência clínica. Ao mesmo tempo, outros estudos têm demonstrado que cursos mais curtos de antibióticos são tão efetivos quanto os cursos mais longos em outros tipos de infecções articulares.

Recentemente, um artigo publicado no Journal of Antimicrobial Chemotherapy procurou avaliar a efetividade do tratamento por quatro semanas em comparação com seis semanas em pacientes com infecção com implante ortopédico e que foram submetidos à retirada do implante.

Antibioticoterapia por quatro ou seis semanas?

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, não cego, realizado em um centro único em Genebra, que incluiu pacientes com 18 anos ou mais em seu primeiro episódio e que foram submetidos à remoção completa do implante infectado sem reosteossíntese imediata. Pacientes com infecções recorrentes, história de alergia a múltiplos antibióticos, artrite séptica de articulação nativa, endocardite infecciosa do lado esquerdo ou desbridamento incompleto ou presença de corpo estranho na área infectada foram excluídos. Também foram excluídos aqueles que possuíam indicação de terapia prolongada por infecções com germes fastidiosos, como fungos, micobactérias ou Nocardia spp.

Os pacientes selecionados foram randomizados para receber quatro ou seis semanas de antibioticoterapia, a qual foi definida conjuntamente pelo cirurgião assistente e um infectologista a partir de uma lista de opções. O tratamento foi iniciado de forma empírica imediatamente após coleta de material no intraoperatório, podendo ser trocado conforme os resultados microbiológicos. O desfecho primário do estudo foi a remissão da infecção no local da cirurgia, definida como a ausência completa de achados clínicos, laboratoriais e radiológicos que indicassem persistência da infecção por pelo menos seis meses após o término de tratamento. Como desfecho secundário, avaliou-se a ocorrência de quaisquer eventos adversos relacionados aos antibióticos.

Foram analisadas 123 infecções de implante que ocorreram em 122 pacientes, a maioria homens (61%). A média de idade da amostra foi de 64 anos. A maioria não apresentava comorbidades, mas 31% apresentavam alguma condição imunossupressora, como diabetes mellitus, cirrose avançada, neoplasia em atividade, diálise, medicação imunossupressora ou uma combinação desses fatores.

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Em relação à origem da infecção, a maior parte era de infecções comunitárias (52%), seguidas de infecções de sítio cirúrgico (34%) e disseminação hematogênica (13%). Os tipos de implantes e procedimentos foram: substituição em dois estágios para infecção de prótese articular, infecção de placa, infecção de haste intramedular e infecção de outras osteossínteses. Dentre os germes isolados, Staphylococcus aureus foi o mais frequente.

Ao total, foram escolhidos 52 esquemas diferentes de antibioticoterapia parenteral e 48 esquemas de antibiótico oral, com uma média – semelhante entre os dois grupos – de quatro dias de terapia parenteral inicial antes da troca para terapia oral. Os antimicrobianos parenterais mais frequentes foram vancomicina, amoxicilina/clavulanato e cefuroxima, enquanto as principais opções orais foram fluoroquinolonas, clindamicina, doxiciclina, amoxicilina/clavulanato e sulfametoxazol-trimetoprim. A escolha de antibióticos, quando analisada por grupos de organismos isolados (estafilococos, Gram-negativos entéricos, comensais de pele, estreptococos ou Pseudomonas aeruginosa), não diferiu entre os grupos. O número de procedimentos cirúrgicos realizados também foi semelhante entre os participantes de ambos os braços.

Resultados

Dos 123 casos, 98% obtiveram cura microbiológica e 94%, cura clínica após uma média de seguimento de 2,2 anos. Recorrência da infecção ocorreu em quatro de 62 pacientes no braço que recebeu antibióticos por quatro semanas e três de 61 pacientes no braço de seis semanas. Em todos os casos, a recorrência aconteceu após interrupção do tratamento e depois de uma média de 55 dias. Da mesma forma, não houve diferença entre os grupos em relação à recorrência microbiológica. Os resultados se mantiveram quando foram estratificados por tipo de infecção ou por grupo de bactérias. Em relação a eventos adversos, em 23 casos, igualmente distribuídos entre os grupos, houve necessidade de troca de antibiótico, de alteração de sua dose ou adição de um novo antimicrobiano.

Os resultados mostram que não houve diferença em relação à remissão clínica entre os pacientes que receberam quatro ou seis semanas de antibioticoterapia. Os dados também apoiam o uso de antibiótico venoso por um curto período de tempo, com conversão rápida para medicamentos orais.

É importante lembrar que todos os pacientes do estudo foram submetidos à remoção do implante infectado e, no caso de substituição em dois estágios, houve um intervalo de no mínimo duas semanas entre a remoção do material infectado e o implante do novo dispositivo. Ao mesmo tempo, trata-se de uma população heterogênea, com diversos tipos de infecção e submetida à terapia com diversas classes de antibióticos, o que restringe a possibilidade de generalização dos resultados. Entretanto, é mais um estudo que apoia a noção de que tempos mais curtos de antibióticos podem ser adequados mesmo em infecções consideradas difíceis de tratar.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Benkabouche, M, Racloz, G, Spechbach, H, Lipsky, BA, Gaspoz, JM, Uçkay,I. Four versus six weeks of antibiotic therapy for osteoarticular infections after implant removal: a randomized trial. J Antimicrob Chemother 2019; 74: 2394–2399 doi:10.1093/jac/dkz202 Advance Access publication 18 May 2019

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