O risco de novos eventos vasculares após acidente isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) menor diminuiu de forma importante nos últimos anos, em decorrência de avanços no tratamento. O risco de um novo evento aumenta de forma importante nos primeiros dez dias e se torna estável entre três meses e cinco anos, o que sugere que o controle dos fatores de risco e processo trombótico são essenciais no longo prazo.
As causas de AVCi são bastante heterogêneas e o risco de novos eventos é maior nos pacientes com causa aterosclerótica, porém nas últimas décadas os trabalhos avaliaram os pacientes em grupos, geralmente divididos em causas cardíacas e não cardíacas, e boa parte dos resultados foram neutros ou pouco positivos.
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Alguns estudos mostraram que pacientes que usaram aspirina pós AVC e que tinham clide vasos arteriais ipsilateral ao AVC tiveram maior risco de eventos vasculares que os que não tinham este tipo de lesão. O uso de ticagrelor também mostrou maior redução de risco nesse primeiro grupo de pacientes.
Baseado nisso, foi feito um novo estudo com objetivo de avaliar o risco de eventos vasculares maiores no seguimento de 5 anos em pacientes com AVCi transitório ou AVC menor de causa provavelmente aterosclerótica e em pacientes com aterosclerose e causa provável do evento não aterosclerótica comparados a pacientes sem aterosclerose.
Métodos
Os dados foram obtidos a partir de um registro observacional prospectivo e internacional que incluiu pacientes com AIT ou AVCi menor atendidos em 61 centros de 21 países. Para inclusão os pacientes deveriam ter isquemia cerebral focal ou na retina com resolução dos sintomas ou AVCi e escalada de Rankin modificada 0 ou 1 (sem sintomas ou sem prejuízo funcional). Os pacientes tinham no mínimo 18 anos, foram avaliados por especialistas e seguidos por 5 anos.
Cada paciente foi classificado em relação a causa provável do AVC: aterosclerose, doenças de pequenos vasos, causas cardíacas, outras causas e dissecção. Os pacientes foram então divididos em grupos, sendo A1 o grupo com estenose luminal maior ou igual a 50% ipsilateral a área isquêmica ou com trombo no arco aórtico, A2 com estenose entre 30 e 50% ipsilateral a área isquêmica ou com placa de pelo menos 4mm, sem trombo, no arco aórtico, A3 com placa menor que 30% ou placa ou estenose de qualquer grau fora da área isquêmica ou com placa menor que 4mm e sem trombo no arco aórtico ou com aterosclerose coronária ou periférica. A0 era o grupo sem aterosclerose e A9 o grupo sem avaliação de aterosclerose realizada.
O desfecho primário era composto por AVC não fatal, síndrome coronariana aguda não fatal ou morte cardiovascular 5 anos após o evento inicial. Desfechos secundários eram os componentes individuais do desfecho primário, AIT recorrente, mortalidade por todas as causas, sangramento e score de Rankin modificado.
Resultados
Foram incluídos 4789 pacientes, sendo que 36,5% eram do grupo A0, 25,9% dos grupos A1 ou A2, 28,8% do grupo A3 e 8,7% do grupo A9. A maioria dos pacientes dos grupos A1 e A2 recebeu tratamento anti-hipertensivo (78,4%), antilipemiante (72,5%) e antiplaquetários (68%, sendo que desses 88,3% receberam um antiagregante e o restante dupla antiagregação) e 15% receberam anticoagulação.
O desfecho primário ocorreu em 7,7% dos pacientes sem aterosclerose (grupo A0), 19,8% dos pacientes do grupo com aterosclerose ipsilateral a isquemia (grupos A1 e A2) e 13,8% dos pacientes com aterosclerose em outros locais (grupo A3). Os grupos A1 ou A2 tiveram risco aumentado tanto para o desfecho primário (HR 2,77; IC95% 2,18 – 3,53; p < 0,0001) quanto para AVC (HR 2,74; IC95% 2,07 – 3,62; p < 0,0001). O risco maior do grupo A3 também foi significativo comparado ao grupo sem aterosclerose.
Os fatores de risco com associação mais significativa a maior risco de desfecho primário nos grupos A1 ou A2 foram idade, múltiplos infartos no exame de imagem, hipertensão, dislipidemia, sobrepeso, tabagismo e realização de pouca atividade física.
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Comentários e conclusão
Este estudo mostrou que o risco de ocorrência de eventos vasculares maiores foi três vezes maior em pacientes com AIT ou AVCi menor de provável causa aterosclerótica comparado a pacientes sem aterosclerose. Os fatores de risco associados a maior chance de eventos foram em sua maioria fatores de risco modificáveis, o que sugere que ainda haja meios de reduzir esse risco, com intervenções direcionadas.
A intensificação do tratamento tem grande benefício para este subgrupo de pacientes e os resultados deste estudo podem ajudar no desenho de novos estudos de avaliação de pacientes com AIT ou AVC menor com enfoque na etiologia aterosclerótica. Uma seleção mais apropriada de pacientes para avaliar intervenção pode resultar em resultados favoráveis e com necessidade de incluir uma quantidade menor de pacientes.
Este artigo foi produzido em parceria com a Elsevier, utilizando os conteúdos baseados em evidências disponíveis na plataforma ClinicalKey. Clique aqui para saber mais.
9 abr. 2024 
4 min. 
