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Terapia com dupla antiagregação plaquetária pós-angioplastia mais curta mostra resultados não inferiores a padrão

Pacientes com doença coronária complexa e alto risco de sangramento podem ter tempo de DAPT reduzido?

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Pacientes com doença arterial coronária (DAC) complexa tratados com angioplastia estão sob risco aumentado de complicações isquêmicas a curto e longo prazos. Uma análise retrospectiva que avaliou seis estudos mostrou que nesses pacientes o risco de eventos cardiovasculares maiores foi mais baixo quando a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) foi mantida por 12 meses comparado a três a seis meses. Porém, uma análise posterior, com oito estudos, sugeriu que o risco de sangramento pode ser um modificador de desfechos e o benefício isquêmico parecia não ocorrer quando o risco de sangramento era alto, independente da complexidade da angioplastia ou do paciente.

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O estudo MASTER-DAPT foi feito então para avaliar este grupo e randomizou pacientes com alto risco de sangramento para receber um mês ou pelo menos três meses de DAPT após angioplastia com stent farmacológico, independente da complexidade da angioplastia e se a apresentação clínica foi com infarto ou não. Esse estudo mostrou que a DAPT por um mês foi não inferior ao tempo de três meses em relação a ocorrência de eventos isquêmicos, com redução da ocorrência de sangramento.

Recentemente foi feita uma análise com pacientes do MASTER-DAPT para avaliar a consistência desses achados em pacientes com doença arterial coronária (DAC) complexa. Os principais pontos do estudo encontram-se abaixo.

Pacientes com doença coronária complexa e alto risco de sangramento podem ter tempo de DAPT reduzido

Método do estudo e população envolvida

Foi estudo randomizado, aberto, de não inferioridade que incluiu pacientes com alto risco de sangramento submetidos a angioplastia com stent farmacológico, eluido em sirolimus, com doença coronária aguda ou crônica.

Os critérios de alto risco de sangramento eram a presença de pelo menos um dos seguintes: uso de anticoagulante por pelo menos 12 meses, sangramento recente que necessitou de avaliação médica ou sangramento que necessitou de internação, idade de 75 anos ou mais, doença hematológica ou distúrbio de coagulação, anemia, necessidade de anti-inflamatórios ou corticoides por longo período, neoplasia, AVC prévio ou AIT nos últimos 6 meses, escore PRECISE-DAPT maior ou igual a 25. Os critérios de exclusão eram angioplastia nos seis meses anteriores ao estudo ou tratamento para re-estenose ou trombose de stent.

Angioplastia complexa era definida por qualquer um dos seguintes: doença triarterial, uso de três ou mais stents, três ou mais lesões tratadas, uso de dois stents em bifurcação, comprimento total dos stents maior que 60mm ou oclusão total crônica. Pacientes complexos eram os com angioplastia complexa e/ou síndrome coronariana aguda (SCA).

Pacientes randomizados para o grupo de curta duração de DAPT suspendiam um antiagregante e mantinham monoterapia após um mês. O tratamento padrão mantinha DAPT por pelo menos 6 meses e os que faziam uso de anticoagulantes suspendiam a DAPT após 3 meses.

Foram três desfechos primários: eventos clínicos adversos líquidos (composto por morte por qualquer causa, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) ou sangramento maior), eventos cardíacos e cerebrais maiores (morte por qualquer causa, IAM ou AVC) e sangramento maior ou não maior com relevância clínica (BARC 2, 3 ou 5). Os desfechos secundários eram os componentes individuais dos desfechos primários e os desfechos compostos de morte cardiovascular, IAM e AVC; morte cardiovascular, IAM e trombose de stent; AVC e AIT; todos os eventos de sangramento.

Resultados

De 2017 a 2019 foram randomizados 1.196 pacientes com angioplastia complexa e 3.383 pacientes com angioplastia não complexa para o tratamento de curta duração ou padrão.

Pacientes com angioplastia complexa tinham maior tendência de serem mais velhos, mais história de IAM prévio, tromboembolismo arterial, insuficiência renal crônica e síndrome coronariana aguda (SCA) sem supra de ST, com menor frequência de sangramento prévio ou angina instável que o grupo com angioplastia não complexa.

A média de tempo para suspensão da DAPT em pacientes no grupo DAPT de curta duração foi 34 dias e o antiagregante mais utilizado no grupo com angioplastia complexa foi o ticagrelor.

Não houve diferença no desfecho primário de eventos clínicos adversos líquidos e eventos cardíacos e cerebrais maiores entre os grupos com uso de DAPT por curto período comparado ao tratamento padrão, tanto no grupo de pacientes com angioplastia complexa quanto não complexa. Pacientes com angioplastia complexa tiveram maior ocorrência de IAM, com ocorrência um pouco maior de trombose de stent, porém sem diferença estatística. O desfecho de sangramento ocorreu menos no grupo DAPT de curta duração, tanto nos com angioplastia complexa quanto não complexa.

Em relação aos desfechos secundários houve diferença apenas em relação ao desfecho de sangramento, menor no grupo com DAPT de curta duração, com diferença estatística no grupo de angioplastia não complexa e tendência de redução no grupo angioplastia complexa.

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No seguimento, a mortalidade em 30 dias foi maior nos pacientes com um ou mais critérios de angioplastia complexa e no seguimento a longo prazo, de 355 dias, esses pacientes tiveram maior ocorrência de IAM, geralmente decorrentes de novas lesões e não relacionadas ao stent colocado. Porém o poder estatístico era reduzido para conclusões definitivas sobre esses desfechos secundários.

Comentários e conclusão

Este é o maior estudo que avaliou tempo reduzido de DAPT em pacientes com angioplastia complexa e alto risco de sangramento. Os resultados mostraram que o tempo reduzido de DAPT, de apenas um mês, parece ser eficaz e seguro, mesmo em casos de angioplastia complexa ou ocorrência de SCA, com redução da ocorrência de sangramento.

Esse estudo foi um estudo de não inferioridade, ou seja, um estudo gerador de hipóteses. Na avaliação dos desfechos secundários, houve alguma diferença numérica na ocorrência de eventos isquêmicos e de sangramento, porém o poder estatístico para conclusões mais definitivas é limitado.

Além disso, os resultados desse estudo, a princípio, não podem ser extrapolados para todos os pacientes, já que foi usado um tipo específico de stent e pacientes com lesão intrastent não foram incluídos, assim como os que tiveram eventos isquêmicos precocemente. Sendo assim, mais estudos são necessários para confirmar esses resultados.

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# Valgimigli M, et al. Duration of Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Intervention In Patients at High Bleeding Risk: a MASTER DAPT trial sub-analysis. European Heart Journal. 2022;ehac284. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac284
Referências bibliográficas:

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