Paracoccidioidomicose (PCM) aguda-subaguda em pediatria

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Um importante estudo realizado por pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e publicado no jornal Mycoses analisou as características clínicas e laboratoriais da paracoccidioidomicose (PCM) aguda-subaguda em pediatria, para determinar um fator de risco de mortalidade e propor um teste de risco de não sobrevivência relacionado à doença. Em geral, a PCM aguda-subaguda é observada em crianças e adolescentes, correspondendo a 5 a 25% de todos os casos dessa enfermidade. A doença afeta igualmente pré-púberes do sexo masculino e feminino, porém é predominante em adolescentes do sexo masculino. O quadro clínico é caracterizado pela presença de uma infecção fúngica disseminada, frequentemente envolvendo o sistema fagocítico mononuclear e levando a linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia. Achados laboratoriais típicos incluem anemia, eosinofilia, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia, com títulos elevados de anticorpos em testes sorológicos

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Paracoccidioidomicose aguda-subaguda em pediatria

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Metodologia

Foi conduzido um estudo retrospectivo, descritivo e analítico, que incluiu crianças e adolescentes previamente hígidos com menos de 15 anos de idade e com diagnóstico de PCM aguda-subaguda estabelecido pelo isolamento de Paracoccidioides spp em amostras de biópsia ou necropsia. Todos os pacientes foram acompanhados no Hospital das Clínicas da Unicamp, um centro de referência para PCM, num período de 38 anos (de 1981 a 2019). Os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais foram colhidos através de análise de prontuários

Resultados

No período do estudo, 141 crianças e adolescentes com paracoccidioidomicose (PCM) aguda-subaguda apresentaram 159 episódios da doença, sendo que 11 pacientes apresentaram mais de um episódio, com uma taxa de recaída de 7,8%, atribuída à baixa adesão ao tratamento por parte dos pacientes e seus familiares, que compareciam irregularmente às consultas, não tomavam os medicamentos corretamente ou, em alguns casos, abandonavam o tratamento após o desaparecimento dos sintomas. Mais da metade dos pacientes (102/141, correspondendo a 72,3% da amostra) eram do estado de São Paulo e 39/141 (27,7%) eram oriundos de Minas Gerais. A maioria era proveniente da área urbana (92/141 = 65,2%) e 89/141 (63,1%) eram do sexo masculino.

Os seguintes sinais e sintomas foram descritos antes do início do tratamento: linfadenopatia generalizada (87,2%); febre (75,2%); perda de peso (64,5%); adinamia (34%); palidez (25,5%); anorexia (24,1%); hepatomegalia (23,4%); esplenomegalia (19,1%); lesões cutâneas (16,3%); dor nos ossos e articulações (15,6%); icterícia (8,5%); dor abdominal (4,9%); tosse (4,2%); fistulização de linfonodo (3,5%); edema (2,8%); ascite (2,8%) e petéquias e equimoses (2,8%).

Vinte e quatro pacientes dos 141 tiveram complicações durante as primeiras quatro semanas de admissão: insuficiência renal (8,3%); distúrbios eletrolíticos (7,6%); insuficiência hepática (5,3%); coagulação intravascular disseminada (4,5%); choque séptico (4,5%); diarreia (3%); pancitopenia (3%); insuficiência respiratória (2,2%); suboclusão intestinal (1,5%); insuficiência cardíaca (0,7%) e fratura patológica (0,7%). A taxa de complicações foi de 31,7% para pacientes de áreas rurais (13/43) e 11,9% (11/92) para aqueles de áreas urbanas

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O hemograma e a eletroforese de proteínas séricas realizadas na internação dos pacientes mostraram: anemia (124/141 = 87,9%), leucocitose (95/140 = 67,4%), eosinofilia (108/139 = 77,6%), hipoalbuminemia (89/137 = 65%) e hipergamaglobulinemia (99/122 = 81,1%). A normalização desses parâmetros foi documentada em 3 meses (dosagem de albumina, contagem de leucócitos e eosinófilos) e 6 meses (hemoglobina e gamaglobulina) de tratamento. A hipoalbuminemia foi identificada como fator preditor de mortalidade. O ponto de corte para albumina sérica foi de 2,18 g/dL, acima do qual a taxa de sobrevivência foi de 99,1%

No geral, o principal fármaco utilizado para o tratamento foi o sulfametoxazol-trimetoprim, a taxa de complicações foi de 17% e a taxa de mortalidade foi de 5,7%

Conclusão

Esse estudo destaca que crianças e adolescentes de áreas endêmicas de PCM com febre e linfadenopatia generalizada são elegíveis para o diagnóstico. Dessa forma, devemos sempre pensar na possibilidade dessa doença, mesmo que o isolamento das leveduras não seja possível, sendo útil a coleta de exames laboratoriais simples, como hemograma (que detecta anemia e leucocitose com eosinofilia) e eletroforese de proteínas (que identifica hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia).  Os pesquisadores reforçam que o limite de albumina sérica ≤ 2,18 g/dL pode ser um teste de baixo custo útil para risco de não sobrevivência relacionado à PCM aguda-subaguda, o que pode auxiliar os pediatras a identificar quais pacientes admitir e tratar imediatamente: pacientes com albumina ≤ 2,18g/dL devem receber atenção especial, preferencialmente os hospitalizados durante as primeiras quatro semanas de tratamento por apresentar elevado risco de mortalidade. Por fim, na suspeita de PCM em pediatria, recomenda-se a administração de um antifúngico com o objetivo de evitar quaisquer desfechos desfavoráveis.

É importante lembrar que a PCM é a principal micose sistêmica na América Latina e, no Brasil, é a principal causa de óbito por fungos em pacientes imunocompetentes. Infelizmente, é uma doença negligenciada, cuja prevalência e as taxas de incidência estão subestimadas devido à falta de notificação compulsória

Como podemos observar nesse estudo, as áreas urbanas não estão isentas da transmissão da paracoccidioidomicose (PCM).  Vide o surto após desmatamento e remoção maciça de terra durante a construção da rodovia Arco Metropolitano no Rio de Janeiro em 2015-2016. Dessa forma, a vigilância da PCM é necessária, especialmente no contexto de alterações ambientais potencializadas por mudanças climáticas e afetadas por construções, desmatamento e outras intervenções humanas

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Romaneli MTDN, Tardelli NR, Tresoldi AT, Morcillo AM, Pereira RM. Acute-subacute paracoccidioidomycosis: A paediatric cohort of 141 patients, exploring clinical characteristics, laboratorial analysis and developing a non-survival predictor. Mycoses. 2019;62(11):999-1005. doi:10.1111/myc.12984
  • do Valle ACF, Marques de Macedo P, Almeida-Paes R, Romão AR, Lazéra MDS, Wanke B. Paracoccidioidomycosis after Highway Construction, Rio de Janeiro, Brazil. Emerg Infect Dis. 2017;23(11):1917-1919. doi:10.3201/eid2311.170934
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