Em julho de 2022, foi publicado, na revista Pediatrics, um artigo científico cujo objetivo era a validação externa e comparação de cinco modelos de predição para identificação de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em crianças com radiografia simples.
Uma das enfermidades mais comuns em pediatria é a pneumonia, talvez por isso seja tão comum a prescrição de radiografias de tórax mesmo quando não há consenso que embase seu uso rotineiro.
Além da exposição à radiação, esta prescrição em excesso está relacionada a achados inespecíficos ou inconclusivos, aumento dos custos relacionados ao atendimento médico e desconforto para a família e para a criança. Há de se ressaltar ainda o uso exagerado de antibióticos a partir dos achados deste exame.
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Nesse sentido, modelos de predição podem auxiliar na decisão de solicitar ou não a avaliação radiológica. No entanto, limitações, como complexidade da aplicação e a falta de validação externa impedem a implementação destes modelos na prática clínica.
PAC em crianças
Foi realizada uma análise secundária de um estudo de coorte prospectivo, o Catalyzing Ambulatory Research in Pneumonia Etiology and Diagnostic Innovations in Emergency Medicine (CARPE DIEM) conduzido em Cincinnati, nos Estados Unidos.
Foram incluídos cinco modelos de predição de pneumonia bacteriana na criança, sendo eles os de Mahabee-Gittens e colaboradores, Lynch e colaboradores, Neuman e colaboradores, Oostenbrink e colaboradores e Lipsett e colaboradores. Estes modelos levam em consideração diferentes faixas etárias, dados de história clínica, exame físico e dados laboratoriais (tabela 1).
Tabela 1 – Modelos de predição de PAC em crianças
| Modelo de Predição, Ano | Faixa Etária | História Clínica | Exame Físico/Laboratório |
| Lynch et al., 2004 | 1 – 16 anos | – | Febre, redução de MV, crepitações, taquipneia |
| Mahabee-Gittens et al., 2005 | 2 m – 5 anos | Idade > 12 meses | FR ≥ 50, SO2 ≤ 96%, BAN |
| Neuman et al., 2011 | 0 – 18 anos | “Falta de ar”, dor torácica e duração de febre e tosse | Sibilos, estertores, redução do MV, desconforto respiratório, gemência, na triagem tem febre, taquipneia ou queda de SO2 |
| Oostenbrink et al., 2013 | 1 m – 16 anos | – | Queda do estado geral, taquipneia e SO2 ≤ 94%, PCR |
| Lipsett et al., 2021 | 3 m – 18 anos | Idade, febre | Na triagem, queda de SO2, febre, estertores, sibilos |
Tabela adaptada de Ramgopal e colaboradores (2022). | MV: murmúrio vesicular, FR: frequência respiratória, SO2: saturação de oxigênio, BAN: batimento de aletas nasais, PAC: pneumonia adquirida na comunidade, PCR: proteína C reativa.
Os pacientes tinham entre três meses e 18 anos de idade e apresentavam sinais e sintomas de infecção respiratória baixa (tosse ou produção de muco de início recente ou cujo padrão se modificou, dor torácica, dispneia, taquipneia e/ou alterações à ausculta pulmonar) e realizaram, na ocasião, radiografias de tórax por suspeita clínica de PAC.
As radiografias foram posteriormente avaliadas por 2 radiologistas que classificaram o exame dentro de uma das seguintes categorias: (1) pulmões normais, (2) atelectasia, (3) atelectasia vs pneumonia e (4) pneumonia.
Resultados
Um total de 1.142 pacientes participaram do estudo, com uma mediana de idade de 3,3 anos (intervalo interquartílico de 1,4-7,1 anos), sendo 54% do sexo masculino. A PAC foi identificada em 22% (253 pacientes).
Os modelos de Neuman et al. e Lipsett et al. foram aplicados em toda a coorte, enquanto os outros foram usados apenas nos pacientes que faziam parte das faixas de idade indicadas (tabela 1). Estes mesmos dois modelos foram os que obtiveram melhor performance na validação, com sensibilidade de 69,6% e especificidade de 77,1% para o primeiro e 60,1% e 79,9% para o segundo, respectivamente. O modelo de Neuman et al. teve um valor preditivo negativo de 89,9% enquanto o de Lipsett et al. teve 87,5%. O segundo foi destacado pelos autores devido a um menor número de variáveis necessárias (idade, febre, sibilância, estertores e queda de saturação de oxigênio).
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Conclusões
Não foi possível definir um cutoff que separe pacientes com baixo ou alto risco para pneumonia, mas valores muito altos podem dispensar a realização de radiografia de tórax e indicar o diagnóstico e tratamento clínico como PAC, enquanto valores muito baixos podem sugerir a necessidade de investigação de diagnósticos diferenciais através de outros métodos, igualmente poupando o paciente da realização de um exame que teria poucas chances de trazer informações relevantes.
Comentários
Como um país absolutamente heterogêneo, é especialmente difícil a implementação de protocolos e modelos de predição no Brasil simplesmente pelo fato de haver diferenças marcantes de infraestrutura, organização e insumos entre diferentes unidades de atendimento. Ainda assim, caso sejam criadas estratégias para facilitar a adesão dos profissionais (ex.: incorporação de modelos de predição em prontuário eletrônico), este tipo de abordagem pode ser de grande valia na redução da prescrição excessiva de radiografias de tórax e de antibióticos.
4 abr. 2024 
6 min. 
