Na palestra “Febre – Quem vai embora… Quem fica?”, a palestrante Denise Leite Chaves, de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, trouxe informações preciosas sobre o manejo da febre no segundo dia do VIII CBMEDE (Congresso Brasileiro de Medicina de Emergência Adulto e Pediátrica). Foram destacados os seguintes pontos importantes:

Qual a relevância da febre em crianças?

A febre é uma queixa comum em atendimento pediátrico (20% a 25% das visitas ao serviço de emergência e consultórios pediátricos), causando ansiedade nos pais, cuidadores e médicos, sendo, inclusive, cada vez mais comum a consulta no pico inicial. Seu manejo pode ser difícil: pais e médicos pesam riscos e custos de forma diferente. Na grande maioria das vezes, o paciente não apresenta toxemia ou um quadro sistêmico. Na era das vacinas conjugadas, a maioria das infecções é viral (80%) e muitos pacientes apresentam sinais e sintomas localizados.

Triagem do paciente febril

A superlotação das emergências compromete a segurança e o atendimento dos pacientes graves, havendo necessidade de se priorizar pacientes cujo atraso na avaliação pode acarretar aumento da morbidade e da mortalidade. Uma triagem é essencial, em especial realizada pela equipe de enfermagem.

Quanto à escolha de ferramentas para avaliação inicial no momento da classificação de risco, não existe padronização: diferentes sistemas são usados internacionalmente. Há alguns anos, a Academia Americana de Pediatria (AAP) introduziu o “triângulo de avaliação pediátrica”, em que a avaliação do paciente dura de 30 a 60 segundos sem usar nenhum dispositivo, somente avaliação visual e auditiva. Esse método proporciona uma avaliação inicial da circulação, respiração, funções metabólicas e cerebrais. No serviço onde a Dra. Denise trabalha, a equipe utiliza a ferramenta Manchester.

Avaliação da febre – considerações:

• Estado geral da criança – mas nem sempre é confiável;
• Faixa etária – considerando particularidades imunológicas: 0 a 29 dias (recém-nascidos – RN), 1 a 3 meses e 3 a 36 meses;
• Temperatura axilar – o valor nem sempre prediz a gravidade.

Criança com quadro febril agudo:

• Paciente que chega com toxemia → admissão hospitalar;
• Paciente que chega com queixas localizadas → tratamento específico;
• Paciente que chega em bom aspecto ,sem localização → Qual o risco? Avaliar a idade → Exames preditivos?

Febre sem sinais localizatórios (FSSL):

• Em 20% das crianças, não é possível a identificação da causa da febre;
• A FSSL é um evento febril na criança na qual a história clínica, exame físico e exames laboratoriais, dentro dos primeiros sete dias de doença, não permitem definir a causa;
• A maioria das crianças com FSSL tem doença infecciosa aguda, autolimitada, cuja etiologia não pode ser determinada.

Desafios da FSSL:

• Identificar o paciente de risco para doença bacteriana invasiva:
  • Bacteremia;
  • Meningite bacteriana;
  • Infecção do trato urinário (ITU);
  • Pneumonia;
  • Outras: artrite séptica, osteomielite, enterite.
• O sinal mais precoce de choque em pediatria é a taquicardia! O tempo de enchimento capilar é o melhor preditor de gravidade.

RN:

• Detecção de infecção bacteriana grave – risco de 15 a 18%;
• A avaliação clínica não identifica a gravidade;
• Em muitas situações, existe a queixa de febre em casa pelos pais, mas a criança chega sem a febre – esse não é um dado confiável para excluir a possibilidade de infecção;
• A meningite deve ser considerada sempre, em todo o RN febril, mesmo que chegue sem febre – sinais clássicos podem não estar presentes;
• Escherichia coli – atualmente o germe mais comum a causar bacteremia em RN;
• Estreptococo do grupo B – vem reduzindo devido a triagem materna, mas ainda é muito presente;
• Listeria monocytogenes – incidência vem diminuindo, mas não pode ser esquecida;
• Fatores de risco: recusa alimentar, vômitos, letargia, irritabilidade, apneia, dispneia, icterícia, hipotensão arterial, diarreia, distensão abdominal e convulsões;
• Screening: leucopenia < 5.000 ou leucocitose > 20.000, plaquetopenia < 100.000, PCR aumentada;
• Hospitalizar: colher hemocultura, urocultura e líquor. Iniciar antibioticoterapia intravenosa (IV):
  • Ampicilina + gentamicina (cefotaxime);
  • Considerar aciclovir – infecção materna, exposição vaginal, lesões em lábios ou olhos, convulsões, pleocitose em líquor.

Infecção bacteriana invasiva em lactentes de 1 a 3 meses:

• Causas:
  • Sepse ou meningite (3,3%) – Estreptococos do grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hib;
  • ITU;
  • Osteoartrite;
  • Enterite bacteriana (Salmonella);
  • Pneumonia;
  • Sepse / meningite por enterovírus.
• O risco de infecção bacteriana grave cai com a idade e a confiabilidade da avaliação clínica melhora;
• Os agentes prevalentes nessa faixa etária são vírus e o pneumococo;
• Conduta:
  • Hemograma completo;
  • PCR (procalcitonina também se disponível);
  • EAS e urocultura (maior risco de ITU);
  • Hemocultura;
  • Líquor – ponderar;
  • Internar 48 horas para observação;
  • Excluir se há história de virose ou sintomas respiratórios na família. Se essa família compreende e tem condições de retornar para o hospital, pode ser liberada para casa com orientações.
• Criança toxêmica e febril → infecção grave → HOSPITALIZAR → Protocolo de sepse → Ampicilina + cefotaxime // ceftriaxona.
• Não toxêmico e febril → avaliar ir para casa.

O que há de novo?

A Dra. Denise mostrou um artigo recentemente publicado no periódico Pediatrics: Serious Bacterial Infections in Young Febrile Infants With Positive Urinalysis Results (Mahajan et al.). Esse estudo analisou lactentes febris não críticos de até 60 dias de idade. Todos tinham exames de urina com resultados positivos. Não houve casos de bacteremia ou meningite bacteriana nos lactentes de até 1 mês de vida, e nenhum caso de meningite bacteriana naqueles entre 29 e 60 dias de vida. Esses achados podem orientar o uso da punção lombar e outras tomadas de decisão clínica.

3 a 36 meses:

• O que nos guia nessa faixa etária é a temperatura:
  • Abaixo de 39 °C: não colher exames, não prescrever antibióticos, prescrever antitérmicos e revisão caso o paciente mantenha febre após 48 horas.
  • Acima de 39 °C: colher EAS. No caso de crianças não vacinadas, colher culturas e observar a criança sem antibióticos. Dependendo do padrão socioeconômico, a criança precisa ser internada.
• Considerar a idade, história de imunização e quadro clínico:
  • Colher urocultura por cateterismo (se ultrassom disponível, fazer punção suprapúbica);
  • Colher hemocultura;
  • Colher líquor por punção lombar caso haja suspeita clínica;
  • RX de tórax se taquipneia, Sato2 < 95% ou polimorfonucleares > 20.000 (mesmo sem achado);
  • Mediadores inflamatórios (PCR, procalcitonina) conforme disponibilidade.

PEBMED agora é Afya: cadastre-se para continuar lendo.

Cadastre-se grátis Fazer login