A hemorragia pós-parto (HPP) é definida, segundo o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia, como a perda de 1.000 ml de sangue ou a perda menor com sinais e sintomas de anemia no parto, ou, ainda, dentro das primeiras 24 horas do pós parto. A HPP lidera as causas de morbimortalidade relacionadas à gravidez no mundo inteiro.

Uma revisão recentemente publicada na European Journal Of Obstetrics & Gynecology and Reproductive  Biology, em janeiro de 2023, trouxe pontos importantes a serem lembrados para o tratamento dessa importante condição obstétrica.

Confira, em tópicos:

1. Estratificação de risco: hemorragia puerperal é algo inesperado, mas a identificação de fatores de risco pode ser o divisor entre a salvação e o óbito da puérpera.
2. Anemia por deficiência de ferro: uma metanálise com revisão sistemática demonstrou que a anemia profunda aumenta o risco de hemorragia puerperal (OR 3,54; 95 % CI: 1,20–10,4). O ACOG recomenda o rastreio universal de anemia e a suplementação férrica no primeiro trimestre (a menos que haja contraindicações),
3. Unidades preparadas e treinadas: um estudo observacional avaliou a resposta à HPP por atonia uterina antes e depois de um treinamento simulado multiprofissional com redução de tempo até a administração de hemoconcentrados, diminuição no tempo de administração de uterotônicos até a chegada da transfusão e diminuição da perda sanguínea estimada. O ACOG sugere treinamento da equipe em simulações obstétricas de emergência.
4. Terceiro estágio do parto: esse período compreende o tempo desde o nascimento do bebê até a expulsão placentária. A administração de uterotonicos, o clampeamento imediato do cordão e a sua tração controlada eram as práticas. Uma metanálise que já está nas práticas sugeridas pelo Ministério da Saúde é o clampeamento tardio do cordão, como mudança dessa rotina no manejo ativo do 3º estágio.
5. Uterotonicos: ocitocina é atualmente a droga de escolha para administração após desprendimento do polo cefálico na prevenção de HPP. Ela é mais efetiva que o placebo, mais barata e eficiente quando comparada com administração dupla de outras drogas. Entretanto, uma recente metanálise trouxe vantagem para a carbetocina isolada quando comparada com uso de drogas duplas (ocitocina e misoprostol ou ocitocina e metilergonovina). Por enquanto, a carbetocina só existe no Brasil para uso veterinário.
6. Via administração: a via endovenosa é preferencial para ocitocina por sua efetiva ação mais rápida. A via intramuscular só deve ser usada se não for possível acesso venoso. Um ponto importante a ser lembrado: a administração de ocitocina intramuscular é preconizada como profilaxia para HPP. A via endovenosa deve ser usada no tratamento da hemorragia pós-parto (HPP).
7. Tração controlada do cordão umbilical: consiste em aplicar uma tração estável e suave, continuamente, para abreviar a dequitação. Duas metanálises com mais de 30 mil pacientes observaram redução de até 500 ml de sangue com simples manutenção dessa manobra em comparação à não tração.
8. Clampeamento tardio cordão umbilical: o ACOG recomenda retardar o clampeamento de recém nascidos a termo no mínimo 30 a 60 segundos. Essa medida promove melhores níveis de hemoglobina nas primeiras 48 horas do recém-nascido, melhora as reservas de ferro no período de três a seis meses e melhora a coordenação fina e o domínio social aos quatro anos de idade.
9. Ordenha do cordão umbilical: consiste em ordenhar o cordão em direção ao recém-nascido para afluxo extra de sangue da placenta. Os dados são inconsistentes, não sendo sugerida a manobra de rotina, apesar de alguns trabalhos mostrarem benefícios em situações especiais.
10. Massagem uterina: manobra em que o fundo uterino é massageado pelo abdome após dequitação. Existem poucas evidencias de seu benefício. Uma metanálise com três revisões sistemática, com 3.842 pacientes que receberam ocitocina e tração do cordão controlada, a massagem uterina não reduziu HPP, perda média de sangue no parto, uso de uterotônicos adicionais ou incidência de extração manual da placenta.
11. Estimulação do mamilo: sabe-se que estimular o mamilo pode aumentar o tônus uterino e diminuir o sangramento pós-parto por liberação de ocitocina. Os estudos não têm evidências suficientes. Duas revisões recentes não mostraram diferença na perda sanguínea, anemia pós-parto e duração do terceiro período de parto com estímulo mamilar e uso de ocitocina.
12. Fator VII recombinante ativado: tem sido estudado em pacientes com hemofilia A e B e com Trombastenia de Glanzmann. Dados na HPP ainda são escassos e nenhum estudo grande com revisões foi publicado. Seu uso está relacionado a eventos tromboembólicos. A ACOG recomenda seu uso em casos excepcionais.

Mensagem prática

A hemorragia pós-parto (HPP) continua sendo um evento de importante morbimortalidade materna, sendo o preparo e a prevenção fundamentais para seu controle. Medidas como pesquisa universal de anemia no pré natal e seu tratamento, simulações para treinamento das equipes que trabalham com partos e o uso rotineiro de ocitocina (no Brasil não temos a carbetocina, somente veterinária) ou drogas em duplas (ocitocina e misoprostol, por exemplo) são medidas efetivas e simples para a prevenção e tratamento inicial da HPP.

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