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Quais são as causas de infarto agudo do miocárdio na gestação?

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Tempo de leitura: 3 minutos.

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstram que as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo1. Estima-se que 17,7 milhões de pessoas morreram por doenças cardiovasculares em 2015, representando 31% de todas as mortes em nível global. Mais de 3/4 das mortes por doenças cardiovasculares ocorrem em países de baixa e média renda.

A maioria das doenças cardiovasculares pode ser prevenida por meio da abordagem de fatores comportamentais de risco – como o uso de tabaco, dietas não saudáveis e obesidade, falta de atividade física e uso nocivo do álcool –, utilizando estratégias para a população em geral.

Estima-se que 6 em cada 100 mil partos complicam com infarto agudo do miocárdio (IAM). Por tratar-se de uma patologia de morbimortalidade elevada, merece atenção de todos nós por causa do aumento no número de gestantes com idade mais avançada (acima de 40 anos), nas quais fatores de risco cardiovascular como hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e obesidade já agregam um maior tempo de exposição e possibilidade de doença aterosclerótica com relevância clínica. Caudwell e coltrazem uma excelente revisão sobre o tema em um artigo publicado recentemente no Heart.

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A doença cardíaca isquêmica já é considerada a causa isolada líder de mortalidade materna nos últimos anos. A gestação por si só eleva em três vezes o risco de IAM quando comparado com não gestantes pareadas por idade. Outro dado muito interessante é que a proporção de IAM com supra/sem supra é de 3:1, conforme estudo publicado por Elkayam e colaboradores3. Do ponto de vista fisiopatológico acredita-se que vários fatores relacionados à gestação desencadeiam este processo:

  • Mudanças hemodinâmicas relacionadas à gravidez como hipervolemia, elevação do volume sistólico e elevação da frequência cardíaca ocasionando aumento do trabalho do Ventricúlo Esquerdo e assim do consumo de oxigênio;
  • Anemia fisiológica devido à expansão volêmica reduzindo a oferta de oxigênio no músculo miocárdico, principalmente em pacientes já coronariopatas;
  • Alterações hormonais no terceiro trimestre de gestação e pós-parto que desencadeiam alteração da integridade dos vasos (degeneração do tecido conjuntivo da íntima e média), podendo predispor a dissecção coronária;
  • Risco maior de trombose tipicamente encontrado na gravidez;

Deste modo podemos aferir as seguintes causas de IAM durante a gestação:

  • Doença aterotrombótica: agravada pelos fatores de risco tradicionais (dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo). Representa 27 a 40% dos casos.
  • Trombose intracoronária: checar trombofilia primária, síndrome antifosfolipide, doença hipertensiva da gravidez (DHEG), anemia falciforme, transfusões sanguíneas, infecção. Representa 8-17% dos casos.
  • Dissecção coronária espontânea: o principal fator de risco é a multiparidade. Fisiopatologia incerta. Evento normalmente raro, na gestação pode representar aproximadamente 40% dos casos.
  • Espasmo coronariano: evento mais raro. Pode surgir em gestantes com hemorragia pós-parto.

Apesar de ser um evento raro, o IAM na gestação tem uma relevante morbimortalidade. A mortalidade materna pode chegar a 7% e a perinatal de 4%. De maneira geral, a gestante cardiopata não se beneficia de uma cesárea planejada. Ao contrário, esta está relacionada com maior risco de hemorragia, infecção e tromboembolismo.

Assim na gestante com doença cardíaca isquêmica, Caudwell e col recomendam parto vaginal instrumental e/ou com anestesia epidural (exceto indicações de obstétricas da cesárea) na tentativa de reduzir o trabalho cardíaco, evitando-se o uso de ergometrina com manutenção da paciente monitorizada no mínimo 48h pós-parto.

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Autor:

Referências:

  1. https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5253:doencas-cardiovasculares&Itemid=839. Acesso em: 02-12-2018.
  2. Cauldwell M, Baris L, Roos-Hesselink JW, et al Ischaemic heart disease and pregnancy Heart Published Online First: 15 November 2018.
  3. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and
    2011. Circulation 2014;129:1695–702.

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