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Médica atende paciente com artrite reumatoide sob tratamento a base de tocilizumabe, atenta aos níveis PCR

Importância dos níveis de PCR no tratamento com tocilizumabe na Artrite Reumatoide

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O tocilizumabe (TCZ) é um medicamento biológico utilizado no tratamento da artrite reumatoide (AR) que antagoniza o receptor da IL-6 (anti-IL6R), assim, é esperado que ele tenha impacto significativo na expressão de proteína C reativa (PCR), já que a IL-6 é uma citocina responsável pela indução da produção hepática de proteínas de fase aguda.

Utilizando esse racional, tem sido sugerido que pacientes com AR e altos níveis de PCR poderiam se beneficiar do uso de TCZ. Entretanto, os dados com relação à essa conduta não são conclusivos.

Dessa forma, Shafran et al. desenvolveram um estudo visando avaliar se níveis elevados de PCR pré-tratamento e se a sua queda após início do tratamento com TCZ se associam com melhores desfechos na AR.

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Metodologia

Foram utilizados dados obtidos de ensaios clínicos randomizados prévios patrocinados pela indústria farmacêutica (Roche). Para pacientes refratários ao metotrexato (MTX), os autores utilizaram dados dos trials OPTION, LITHE e TOWARD. Este último incluiu também aqueles refratários a outros DMARDs sintéticos, além do MTX. Como comparador, foram utilizados pacientes em uso de rituximabe (RTX) + MTX ou MTX isolados, derivados do IMAGE trial.

As variáveis analisadas foram: número de articulações dolorosas (NAD); número de articulações edemaciadas (NAE); avaliação global de atividade pelo paciente (AGP) e pelo médico avaliador (AGM — escala visual analógica de 100 mm); VHS; e PCR (mg/dL). A partir desses dados, foram calculados o DAS28, o CDAI e o SDAI e determinadas as respostas ACR20, ACR50 e ACR70.

Como desfecho principal, foi adotado o valor de CDAI (que não inclui PCR em seu cálculo) na semana 24. Para evitar que grandes valores de CDAI no baseline influenciassem o resultado final, também foi considerada a variação do CDAI do baseline à semana 24 como desfecho alternativo.

Após cálculo do CDAI na semana 24, os pacientes foram divididos em 3 grupos (TCZ, RTX ou MTX). E depois classificados conforme a atividade de doença (remissão, leve, moderada ou alta atividade) e  comparados com relação à média de PCR no baseline (pré-tratamento) e sua variação após 4 semanas.

Além disso, os autores avaliaram desfechos clínicos naqueles que não apresentaram quedas significativas na PCR, definidas como queda < 10% nos níveis basais de PCR (e 20% na análise de sensibilidade, seguindo os critérios ACR20).

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Resultado

Foram incluídos 1.126 pacientes em uso de TCZ 8 mg/kg + MTX ou outro DMARD sintético, 250 pacientes com RTX e 249 pacientes com MTX. Para inclusão nos estudos originais, os pacientes deveriam estar em atividade de doença, com pelo menos 6-8 NAD e NAE. Na semana 24, a maioria dos pacientes em todos os grupos estavam em atividade moderada a alta de doença.

No grupo do TCZ, valores maiores de PCR no baseline se associaram com maior probabilidade de atingir remissão da doença (avaliados pelo CDAI) na semana 24, o contrário do que foi observado para os grupos do RTX e do MTX (maior PCR no baseline, maior probabilidade de estar em alta atividade na semana 24). Além disso, no grupo do TCZ, grandes quedas do PCR do baseline à semana 4 se associaram com maior probabilidade de remissão da doença na semana 24; essa relação não foi tão marcada nos outros 2 grupos. Por fim, os autores calcularam o OR para se atingir remissão da doença com base em estratos dos valores de PCR no baseline e encontraram que o ponto de corte de PCR pré-tratamento para uma melhor resposta do TCZ foi de 4 mg/dL.

Como a maioria dos pacientes com TCZ incluídos nesse estudo apresentavam AR estabelecida, as análises também foram realizadas de maneira separada para AR inicial e os resultados encontrados foram, de modo geral, semelhantes.

Já na análise do CDAI no baseline e sua variação ao longo do tempo, o observado foi o que já estava descrito na literatura: pacientes com menores CDAI no baseline e sua queda mais precoce e significativa se associaram com maior probabilidade de remissão na semana 24, nos 3 grupos.

Nos pacientes com TCZ e com quedas < 10% no PCR basal, houve uma maior tendência de estarem em moderada a alta atividade de doença (vs. baixa atividade ou remissão) na semana 24, com significância estatística. Esse fenômeno não foi observado nos pacientes com RTX ou MTX.

Comentários

Esse estudo traz alguns achados que merecem destaque. Pacientes com altos níveis de PCR pré-tratamento parecem responder melhor ao uso de TCZ do que RTX ou MTX. Para melhores efeitos, o cutoff mais adequado parece ser 4 mg/dL. Além disso, a ausência de queda no PCR > 10-20% ao longo do primeiro mês é um preditor de má resposta ao uso do TCZ.

No entanto, vale destacar que esse trabalho não foi um head-to-head e que os dados utilizados foram fornecidos de ensaios clínicos patrocinados pela Roche. Também não foram incluídas outras medicações além do RTX ou MTX e o tempo de seguimento foi de apenas 24 semanas (insuficiente para avaliação de alguns desfechos, como incapacidade a longo prazo e alterações radiográficas).

Concluindo, os dados apresentados pelos autores sugerem que o cluster mais apropriado para uso do TCZ são aqueles pacientes com altos níveis de PCR (especialmente > 4 mg/dL) e que a ausência de queda importante no PCR pode ser um indicador de má resposta terapêutica ao longo do seguimento (podendo, inclusive, funcionar como um dado adicional na hora de se considerar uma troca para outro biológico).

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Shafran IH, Alasti F, Smolen JS, et al. Implication of baseline levels and early changes of C-reactive protein for subsequent clinical outcomes of patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab. Ann Rheum Dis, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215987.

 

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