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Homem com arterite de células gigantes

Qual é a acurácia diagnóstica de sintomas, sinais e exames laboratoriais na arterite de células gigantes?

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A arterite de células gigantes (ACG) é uma vasculite predominantemente de grandes vasos, que acomete indivíduos idosos, com pico de incidência em torno dos 70-80 anos. Sua complicação mais temida é a ocorrência de perda visual irreversível, devido ao comprometimento das artérias oftálmicas/ciliares posteriores.

Desse modo, é fundamental que o diagnóstico da ACG seja feito com um bom grau de confiabilidade, para que o tratamento adequado seja instituído de maneira rápida. As recomendações atuais para o diagnóstico da ACG foram discutidas previamente no Portal PEBMED. Para avaliar a acurácia diagnóstica isolada de diferentes sintomas, sinais e exames laboratoriais na ACG, van der Geest et al. realizaram uma revisão sistêmica e metanálise sobre o tema.

Métodos

Os autores realizaram uma busca de alta sensibilidade nas bases de dados PubMed, EMBASE e Cochrane, do período de dezembro de 1940 a 5 de abril de 2020. Os procedimentos utilizados foram os habituais para revisões sistemáticas e metanálises e os resultados foram apresentados conforme os guidelines do PRISMA.

Foram incluídos estudos observacionais e de intervenção que atendessem aos seguintes critérios: pacientes foram incluídos de maneira consecutiva; diagnóstico de referência realizado por biópsia de artéria temporal, exame de imagem ou através de contexto clínico apropriado; disponibilidade de dados suficientes para se extrair os verdadeiro positivos, falso positivos, verdadeiro negativos e falso negativos em pelo menos um parâmetro; e número mínimo de 5 pacientes com ACG e 5 pacientes sem ACG.

Resultados

Dos 1.436 estudos analisados, 68 atenderam aos critérios de inclusão, compreendendo 4.277 (30,5%) pacientes classificados como ACG (vs. 9.760 controles), de um total de 14.037 pacientes. Com relação às características dos estudos, 70,6% eram retrospectivos, 82,4% foram realizados em centros acadêmicos, 55,9% utilizaram a biópsia de artéria temporal superficial como referência e 44,1% utilizaram o diagnóstico clínico como referência.

Os autores encontraram que os principais vieses foram relacionados à seleção, uma vez que, para a indicação de biópsia de artéria temporal superficial, é necessário um alto grau de suspeição clínica inicial (o que também é válido para os pacientes que não receberam o diagnóstico de arterite de células gigantes nos estudos que utilizaram a biópsia como referência). Além disso, a heterogeneidade dos estudos foi significativa para quase todos os itens avaliados. O risco de viés de publicação foi baixo, conforme analisado pelo funnel plot.

Diplopia apresentou uma razão de verossimilhança (RV) positiva (RVP) de 1,72 (IC95% 1,12-2,63). Os seguintes sintomas apresentaram um RVP maior que 2: claudicação de membros (6,01; IC95% 1,38-26,16), claudicação de mandíbula (4,90; IC95% 3,74-6,41) e diagnóstico de polimialgia reumática (2,07; IC95% 0,92-4,65). Ter menos de 70 anos de idade apresentou um RV negativa (RVN) de 0,48 (IC95% 0,27-0,86).

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Os seguintes sinais/exames laboratoriais apresentaram RVP maior que 2: espessamento da arterial temporal superficial (4,7; IC95% 2,65-8,33), perda de pulso da artéria temporal superficial (3,25; IC95% 2,49-4,23), dor à palpação temporal (3,14; IC95% 1,14-8,65), artéria temporal superficial anormal (2,29; IC95% 1,61-3,26), neuropatia óptica isquêmica anterior (2,15; IC95% 1,53-3,03), plaquetometria > 400.000 (3,75, IC95%, 2,12-6,64), VHS ≥ 60 (2,4, IC95% 1,71-3,36), ≥ 80 (2,79, IC95% 1,78-4,37) e ≥ 100 (3,11, IC95% 1,43-6,78). Do contrário, VHS ≤ 40 apresentou uma RVN de 0,18 (IC95% 0,008-0,44), e um PCR < 2,5 mg/dL ou menor que a referência, uma RVN de 0,38 (IC95% 0,25-0,59) e 0,40 (IC95% 0,29-0,56), respectivamente.

Na análise de sensibilidade (estratificada por diferentes padrões de referência para o diagnóstico e por tipo de estudo), os autores encontraram que um PCR elevado antes do início do tratamento apresenta uma sensibilidade de 90,1% (IC95% 76,3-96,3%) e um RVN de 0,38 (IC95% 0,17-0,81). Já para um VHS > 50, esses valores são 87,5% (IC95% 78,3-93,1%) e 0,27 (IC95% 0,13-0,57), respectivamente.

Comentários

Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise que avaliou a RV para diversos fatores utilizados no diagnóstico da ACG. As principais limitações desse trabalho encontram-se no risco de viés de seleção dos pacientes nos estudos originais, bem como na heterogeneidade na obtenção dos dados relevantes em cada um desses estudos. Além disso, os autores foram incapazes de avaliar as RV com relação à presença de cefaleia nova ou mudança de padrão em pacientes com idade > 50 anos. Por fim, a maioria dos estudos incluídos utilizaram a biópsia da artéria temporal superficial como referência, o que pode ser complicado, já que a sua sensibilidade estimada é de apenas 77%.

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No entanto, esse trabalho agrega dados importante para a interpretação de cada um desses sintomas, sinais ou exames laboratoriais, o que auxilia, em muito, na tomada de decisão quanto a iniciar o tratamento precocemente.

Como conclusão, é importante destacarmos que nenhum dado isolado é capaz de firmar o diagnóstico de ACG e que o uso dos dados encontrados por esses autores deve ser levado em consideração sempre que estivermos diante de um paciente com suspeita clínica da doença.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • van der Geest KSM, Sandovici M, Brouwer E, et al. Diagnostic accuracy of symptoms, physical signs, and laboratory tests for giant cell arteritis. A systematica review and meta-analysis. JAMA Int Med. 2020;180:1295-1304. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3050

 

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