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Qual método de revascularização escolher no paciente diabético?

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O diabetes é um dos fatores de risco mais importantes para doença coronária aterosclerótica e entre os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), 37% são diabéticos. Esses pacientes geralmente têm doença mais extensa e mais complexa, com maior ocorrência de placas em óstio e bifurcações. Além disso, o paciente diabético tem maior prevalência de outras comorbidades que contribuem para o aumento do risco de complicações tanto após a coronariografia quanto após a revascularização cirúrgica.

O desfecho costuma ser pior que o de não diabéticos, com maior mortalidade precoce e em um ano. Em relação a revascularização cirúrgica, há maior chance de infecção de ferida operatória e quando feita angioplastia, há maior necessidade de reintervenção, trombose de stent, neoaterosclerose e re-estenose de stent.

Leia também: Diretriz AHA/ACC de revascularização miocárdica na doença coronária aguda [parte 1]

Atualmente existem diversos estudos que mostraram benefício da revascularização cirúrgica comparada a angioplastia em pacientes com diabetes e doença coronária isquêmica estável (DCIE). Porém, a melhor estratégia de revascularização nos casos de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SSST) permanece incerta. Recentemente foi publicada uma revisão com os estudos mais importantes que abordaram estratégias de revascularização nesta população. Segue abaixo um resumo desta revisão.

O paciente diabético tem maior prevalência de comorbidades que aumentam o risco de complicações após a revascularização cirúrgica.

Doença coronária isquêmica estável

Quase todos os estudos que avaliaram pacientes com DCIE encontraram benefício do tratamento intervencionista em relação ao tratamento médico otimizado. Quando avaliado o tipo de intervenção, a cirurgia mostrou melhores desfechos que a angioplastia.

Uma subanálise do estudo MASS II mostrou redução de mortalidade em 10 anos nos pacientes tratados cirurgicamente em relação aos que ficaram em tratamento clínico, assim como o estudo BARI, que mostrou maior sobrevida em 5 anos nos pacientes diabéticos tratados com cirurgia em comparação a angioplastia.

Já o BARI 2D, que comparou tratamento cirúrgico ou angioplastia com tratamento clínico, não mostrou diferença de mortalidade em 5 anos, porém, a escolha do tratamento era feita pelo médico assistente e os pacientes que realizaram angioplastia tinham doença menos grave. Houve benefício do tratamento cirúrgico comparado ao tratamento clínico. O estudo ARTS mostrou maior taxa de eventos em pacientes submetidos a angioplastia em relação ao tratamento cirúrgico e esse resultado se manteve em 5 anos de seguimento.

O primeiro estudo feito para comparar diretamente o tratamento por angioplastia com o tratamento cirúrgico foi o estudo CARDia, um estudo pequeno, que não mostrou diferença em mortalidade, infarto ou acidente vascular cerebral (AVC) entre os grupos no seguimento de um ano. Porém, os pacientes submetidos a angioplastia tiveram maior ocorrência de infarto tardio e necessidade de nova revascularização.

O estudo SYNTAX incluiu grande número de pacientes com doença triarterial ou de tronco de coronária esquerda (TCE) e mostrou redução de mortalidade, infarto, AVC e necessidade de revascularização nos diabéticos (25% dos pacientes do estudo) submetidos a cirurgia, comparado ao grupo angioplastia. Em 10 anos de seguimento não houve diferença de mortalidade entre os grupos, tanto no total de pacientes, quanto no subgrupo de diabéticos.

O primeiro estudo randomizado que comparou cirurgia e angioplastia com stent farmacológico em pacientes diabéticos com doença multiarterial foi o estudo FREEDOM. No seguimento médio de 3,8 anos a cirurgia resultou em menor ocorrência de eventos cardiovasculares maiores e de infarto e em 7,5 anos houve menor mortalidade por todas as causas nesse grupo. Em estudos de mundo real também houve benefício da cirurgia em pacientes semelhantes ao do estudo FREEDOM.

O estudo BEST também comparou cirurgia com angioplastia e no subgrupo de diabéticos houve redução do desfecho composto de mortalidade por todas as causas e necessidade de revascularização quando realizada cirurgia em comparação a angioplastia. Um estudo mais recente comparou a revascularização cirúrgica com a angioplastia guiada por FFR em pacientes diabéticos com doença multiarterial e mostrou que pacientes submetidos a cirurgia tiveram menor taxa de eventos cardiovasculares em 5 anos, principalmente as custas de menor necessidade de nova revascularização.

Em uma metanálise de 11 ensaios clínicos randomizados com pacientes diabéticos e doença multiarterial, a angioplastia foi associada com maior risco de mortalidade em 5 anos.

Síndrome coronariana aguda (SCA)

Estudos em pacientes diabéticos com eventos agudos geralmente tem uma população muito selecionada, com pouca representatividade, já que costumam excluir pacientes com doença renal crônica. Isso faz com que o risco dos diabéticos nos estudos seja menor que o da população diabética no geral.

SCA com supra desnivelamento do segmento ST (SST)

No tratamento da SCA SST, a angioplastia primária é o tratamento de escolha, assim como na população geral. Porém, nos diabéticos a doença multiarterial é mais prevalente e alguns estudos avaliaram o tratamento apenas da lesão culpada ou o tratamento de todas as lesões consideradas importantes.

O estudo COMPLETE, que tinha 20% dos pacientes com diabetes, mostrou que a revascularização completa reduziu o risco de mortalidade ou infarto comparado a revascularização apenas da lesão culpada. Um outro estudo avaliou pacientes que foram submetidos a tratamento completo estagiado ou tratamento apenas da lesão culpada e mostrou que em 5 anos a ocorrência de mortalidade por todas as causas, IAM, AVC ou revascularização não planejada foi semelhante no grupo de diabéticos e não diabéticos. No grupo de diabéticos, não houve diferença entre as estratégias de revascularização em relação aos eventos adversos maiores.

SCA sem supra desnivelamento do segmento ST (SSST)

Não há muitos estudos que avaliaram o paciente diabético neste cenário e geralmente as decisões são tomadas com base nos estudos de DCIE. Pacientes diabéticos com SCA SSST devem ser submetidos a estratificação invasiva precoce, o que reduz o risco de mortalidade intra-hospitalar comparado ao tratamento conservador. Apesar disso, alguns registros mostram que pacientes diabéticos têm menos chance de receber tratamento invasivo, principalmente cirúrgico, provavelmente em decorrência de doença mais difusa e presença de comorbidades graves, como doença cerebrovascular e doença renal crônica.

Saiba mais: Revascularização coronária em pacientes com indicação de tratamento de estenose aórtica

Alguns estudos observacionais recentes sugerem que pacientes diabéticos com doença multiarterial têm benefício de tratamento cirúrgico no contexto de SCA SSST e uma coorte retrospectiva mostrou menor incidência de mortalidade por todas as causas, infarto não fatal e AVC não fatal em 30 dias comparado a angioplastia. No seguimento médio de 3,3 anos a cirurgia levou a menos eventos adversos cardíacos e cerebrovasculares.

O estudo ACUITY incluiu apenas pacientes diabéticos com SCA SSST e doença multiarterial e encontrou menor ocorrência de mortalidade, infarto e necessidade de revascularização por recorrência de isquemia em 1 ano de seguimento nos pacientes que receberam tratamento cirúrgico em comparação a angioplastia. Por outro lado, estudo que avaliou pacientes em contexto de SCA SSST com doença multiarterial ou em TCE não encontrou diferença entre os tratamentos no subgrupo de pacientes diabéticos.

Conclusão

O tratamento de escolha para diabéticos com DCIE geralmente é a cirurgia. No cenário agudo, tanto a cirurgia quanto a angioplastia podem ser consideradas e a angioplastia é amplamente utilizada, porém muitas vezes não é possível uma revascularização percutânea completa, principalmente em diabéticos com doença multiarterial. Nesses casos, uma abordagem individualizada do caso e discussão em Heart Team é recomendada.

A cirurgia é preferível quando há doença multiarterial complexa e ensaios clínicos futuros ajudarão a guiar a decisão terapêutica no contexto de SCA SSST. Atualmente há um estudo em andamento (FAME 3) com objetivo de avaliar se angioplastia com stent farmacológico de segunda geração guiada por FFR é não inferior a cirurgia em pacientes com doença multiarterial, o que trará novas informações que podem ser úteis para a população de diabéticos com evento agudo.

Referências bibliográficas:

  • Scudeler TL, et al. Revascularization Strategies in Patients with Diabetes and Acute Coronary Syndromes. Curr Cardiol Rep. 2022. DOI: 10.1007/s11886-022-01646-z.
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