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Revascularização coronária em pacientes com indicação de tratamento de estenose aórtica

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A doença arterial coronária (DAC) e a estenose aórtica (EA) tem etiologias e mecanismos fisiopatológicos semelhantes e frequentemente coexistem, com relatos da ocorrência de DAC em 24 a 64% dos pacientes com EA. Ambos afetam a hemodinâmica coronária e tem sintomas semelhantes, com ocorrência de angina e dispneia. Na prática, definir se os sintomas são decorrentes da EA ou da DAC pode ser um desafio, assim como avaliar a gravidade da DAC e a melhor estratégia terapêutica.

Atualmente as principais diretrizes recomendam revascularização concomitante a troca valvar aórtica cirúrgica ou transcateter (TAVI) quando a estenose coronária é maior que 50% ou 70%. Foi feita então uma revisão com objetivo de avaliar os parâmetros hemodinâmicos encontrados na EA e estratégias para avaliação de DAC nesta população, assim como as evidências existentes para a realização de revascularização e o melhor momento para o procedimento. Os principais pontos da revisão estão descritos abaixo.

doença arterial coronária

Alterações na hemodinâmica coronária

A EA aumenta a pós carga do ventrículo esquerdo (VE) com consequente aumento do estresse na parede do VE, que passa por mecanismos de adaptação que levam a hipertrofia celular e aumento da massa do VE. Essas alterações influenciam na oferta e consumo de oxigênio: a demanda fica aumentada pelo aumento da massa e a oferta reduzida pela rarefação capilar, fibrose perivascular ou intersticial, além de aumento da pós carga, redução do tempo diastólico (tempo de perfusão coronariana) e da reserva de fluxo coronário. 

Esses pacientes têm menor resistência microvascular, maior vasodilatação e maior fluxo coronário ao repouso. Isto gera menor capacidade de vasodilatação adicional e há aumento maior ainda da demanda de oxigênio em situações como exercício ou hiperemia induzida por adesonina. Essa é a causa da diminuição da reserva de fluxo coronário e a causa mais provável da ocorrência de angina nos pacientes com EA.  

A redução do tempo de diástole ocorre pelo prolongamento da sístole, já que há necessidade de maior tempo para o esvaziamento ventricular, e a taquicardia induzida pelo exercício reduz ainda mais esses tempos, com comprometimento da perfusão coronária. A presença de placa aterosclerótica pode contribuir ainda mais para que ocorra hipoperfusão.

Avaliação da doença arterial coronária

Pacientes com EA que serão submetidos a tratamento cirúrgico devem ser avaliados do ponto de vista coronário. Exames não invasivos para avaliação de isquemia não são recomendados, já que tem risco de hipotensão e arritmias. Além disso, havendo isquemia, esta pode ser decorrente da própria doença valvar e não da DAC e a diferenciação entre as duas doenças pode ser muito difícil. 

A tomografia computadorizada (TC) cardíaca vem sendo usada por diversos centros como forma de screening nesses pacientes, ficando o exame invasivo reservado para os casos inconclusivos. Importante lembrar que a acurácia diagnóstica pode ficar reduzida quando há muita calcificação, o que é bastante frequente nos pacientes com EA. Além disso, é necessário uso de betabloqueadores e vasodilatadores, que podem trazer efeitos adversos nesta população. 

A avaliação da reserva fracionada de fluxo (FFR) pela TC é um exame promissor e um estudo recente mostrou segurança de sua realização em pacientes com EA, porém estudos maiores e multicêntricos são necessários. 

As evidências atuais corroboram o uso de avaliação invasiva pela coronariografia e nos casos em que há lesão intermediária recomenda-se avaliação funcional para definir sobre a necessidade de revascularização. As avaliações funcionais propostas são a realização do FFR (do inglês, fractional flow reserve), que mede o gradiente de pressão causado pela placa, e o iFR (do inglês, instant free wave ratio), que mede a razão da pressão distal e pressão proximal da aorta em uma fase específica da diástole, na qual a resistência coronária é estável. 

Como a medida do FFR depende da resistência microvascular, há dúvida se esse parâmetro pode ser usado para pacientes com EA, já que a resistência vascular é bastante reduzida e o efeito da adenosina na coronária fica limitado, sendo mais estudos necessários nesta população. O iFR parece ser uma opção mais interessante para estes pacientes, assim como a razão de fluxo quantitativo, que independe de medidas de pressão para classificar a gravidade da lesão, porém mais estudos são necessários nesta população.

Efeito da cirurgia na hemodinâmica coronária

Vários estudos mostraram normalização do fluxo coronário após realização de troca valvar cirúrgica de forma relativamente precoce, em até 2 semanas. Isso é resultado da redução do estresse na parede do VE. Em 6 meses ocorre melhora do fluxo coronário, aumento do fluxo miocárdico hiperêmico e redução da hipertrofia ventricular esquerda. Nas situações em que essa recuperação não ocorre, devemos nos atentar a outras causas de aumento de pós carga, como hipertensão. Outro dado interessante é que próteses biológicas parecem ter uma melhora maior que as mecânicas. 

Efeito da TAVI na hemodinâmica coronária

Ocorre redução da pós carga e da compressão subendocárdica, com consequente aumento do fluxo coronário ao repouso, o que gera melhora da angina muitas vezes imediatamente após o procedimento. As alterações de reserva de fluxo coronário são controversas nos estudos e  quando o paciente mantém angina pós procedimento deve-se considerar a presença de DAC como causadora dos sintomas. 

Alguns estudos mostraram aumento da resistência vascular coronária após a TAVI, independente da gravidade da estenose da placa aterosclerótica. Além disso, o aumento da resistência vascular coronária com a TAVI parece ser semelhante ao aumento após angioplastia quando há DAC com iFR > 0,74. Quando o iFR era menor que 0,74 o aumento do iFR pós procedimento foi maior com angioplastia que com a TAVI. Isso sugere que quando há estenose aórtica e DAC concomitantes, com iFR > 0,74, a EA é a lesão predominante e TAVI deve ser priorizada. Porém, ainda é necessária validação.

Revascularização na estenose aórtica

As diretrizes de revascularização miocárdica em pacientes sem EA indicam o tratamento invasivo com dois objetivos, melhora de sintomas ou de mortalidade. Essas indicações vêm sendo extrapoladas para os pacientes com EA, porém há algumas características chave que devemos levar em conta para definir tanto em relação ao tipo de procedimento quanto em relação ao melhor momento para realizá-lo.

– Tratamento cirúrgico valvar associado a tratamento cirúrgico da coronária: revisão sistemática mostrou que o tratamento das duas patologias ao mesmo tempo apresenta aumento de mortalidade precoce comparado ao tratamento valvar isolado. Porém, a longo prazo, a mortalidade no primeiro grupo é menor e o benefício é evidente quando a estenose é maior que 50 a 70%. O tratamento cirúrgico deve ser preferido caso o paciente tenha doença coronária triarterial com score SYNTAX > 32.  

– Tratamento híbrido: o tratamento cirúrgico valvar e percutâneo da coronária também é possível e não parece haver aumento da mortalidade a curto prazo, podendo ser uma alternativa. Porém devemos nos atentar a complicações hemorrágicas, pela necessidade de dupla antiagregação na angioplastia e possível necessidade de suspensão caso haja alguma intercorrência. Quando esta é realizada no dia anterior ou no dia do procedimento o risco de sangramento parece ser menor.

– Tratamento valvar por TAVI e da coronária por angioplastia: tem a vantagem de poderem ser realizados em momentos diferentes. Alguns estudos e uma metanálise mostraram que a doença coronária não interfere nos desfechos a curto e médio prazo de pacientes submetidos a TAVI, não sendo atualmente o tratamento percutâneo da DAC um pré-requisito para realização da TAVI. Alguns estudos sugerem que a médio prazo há benefício de revascularização de pacientes com DAC com score SYNTAX mais alto. Além disso, a angioplastia guiada por FFR parece ser superior à guiada apenas pela anatomia nesses pacientes e há alguns estudos em andamento para confirmar esta hipótese.

– Nos quadros agudos devemos definir qual foi o desencadeante: a lesão valvar ou a ocorrência de doença coronária aguda, o que é muitas vezes bastante complexo. Caso o quadro seja definido como síndrome coronariana aguda, o tratamento percutâneo deve ser a prioridade. Caso a descompensação seja por doença valvar, existem alguns estudos já corroboram a realização de TAVI, mesmo na descompensação aguda.

Caso a TAVI seja eletiva, o tratamento percutâneo pode ser realizado no mesmo procedimento, com a vantagem de realizar tudo em uma única internação, porém devemos lembrar do risco de lesão renal aguda, principalmente se já há doença renal prévia, por conta da maior quantidade de contraste necessária. Além disso, devemos ter em mente que se houver qualquer complicação vascular ou de sangramento, pode ser necessária a suspensão da dupla antiagregação, com risco de trombose de stent.

Uma estratégia aceitável é realizar a TAVI e considerar a angioplastia caso o paciente mantenha sintomas, principalmente em casos de pacientes mais jovens e de baixo risco. A desvantagem destes casos é que o acesso ao óstio da coronária pode ficar dificultado pela prótese. Porém, estudos vêm mostrando altas taxas de sucesso da angioplastia após a TAVI.

A realização de angioplastia pré TAVI tem a vantagem de reduzir a carga isquêmica induzida pela taquicardia durante o procedimento, porém os estudos não mostraram alteração de desfechos com o tratamento prévio. Deve ser considerada caso os pacientes tenham anatomia mais complexa e a presença da prótese possa complicar o acesso a coronária, como pacientes com óstios das coronárias curtos e seio de Valsava estreito. Também pode ser indicada quando há lesões de risco, como lesão do óstio da coronária esquerda. A realização da angioplastia meses antes da TAVI diminui o risco de trombose de stent.

Baseado nessa informação, foi criado um fluxograma para definição de conduta nesses pacientes:

– Realizar angiotomografia de coronárias: se ausência de estenose > 50%, proceder a cirurgia ou TAVI. Caso presença de estenose > 50%, realizar angiografia coronária e a depender do resultado, tomar a conduta:

– ausência de estenose não proximal > 50% ou proximal > 40% 🡪 cirurgia valvar ou TAVI

– presença de doença triarterial com SYNTAX > 32 🡪 considerar cirurgia de revascularização + cirurgia valvar no mesmo procedimento 

– estenose no tronco < 50%, estenoses proximais entre 40 e 50%, estenoses não proximais entre 50 e 90% 🡪 investigar gravidade das lesões com métodos complementares e considerar angioplastia + TAVI

🡪 se ausência de características de alto risco para angioplastia pré TAVI 🡪 considerar TAVI

🡪 se presença de características de alto risco para angioplastia pré TAVI 🡪 avaliação funcional 

🡪 iFR > 0,89 ou FFR > 0,80 🡪 postergar angioplastia

🡪 iFR < 0,89 ou FFR < 0,80 🡪 angioplastia 

– estenose no tronco > 50%, estenose proximal > 70% ou estenose não proximal > 90% 🡪 considerar angioplastia + TAVI

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