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enfermeiro ao lado de cama de terapia intensiva com paciente em ventilação prona

Quando realizar a ventilação prona em emergências?

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O serviço de emergência hospitalar caracteriza-se por disponibilizar atendimento à população em situação aguda, visando a recuperação da saúde e à reversão de agravos de diversas naturezas oferecendo serviços de alta densidade tecnológica e diversidade o atendimento a pacientes em risco iminente de vida.

Um crescimento extraordinário no número de atendimentos deste serviço tem sido observado nas últimas décadas resultando em superlotação. A superlotação nos serviços de emergência hospitalar é um fator comum no país, caracterizado por todos os leitos de emergência ocupados, onde os pacientes acabam ficando nos corredores.

Atualmente, no nosso país, os serviços de emergência funcionam acima de sua capacidade, com taxa de ocupação acima de 100%, com número insuficiente de profissionais, sem treinamento ou reciclagem, com excesso de demanda, com verba insuficiente, com gerenciamento precário de recursos, sem leitos de retaguarda e sem planejamento efetivo.

Quando o tempo de permanência em sala de emergência excede o estipulado, ocorre o “entrave” da unidade para novos pacientes em estado grave, que necessitam de cuidados de urgência e emergência. Para estes pacientes as primeiras 24 horas são determinantes para o desfecho de sua situação clínica.

Ventilação prona

A ventilação prona é utilizada para corrigir hipoxemia em casos de SDRA grave. Quando indicada, dever ser feita nas primeiras 48 horas de VM quando:

  • PEEP já titulada
  • Em presença de insuficiência ventricular direita aguda moderada à grave
  • Não for possível a estratégia de ventilação protetora (Pdistensão > 15 cmH_2 O, FR > 35 mrpm e pH < 7,2

Em casos de SARA com relação P/F<150 a posição prona deve ser mantida entre 16 a 20 horas com os seguintes cuidados de proteção e monitorização:

  • FiO2 100% durante a troca de decúbito;
  • Em modo PCV atentar à queda do volume exalado;
  • Analgesia e sedação otimizadas;
  • Acesso venoso central e monitorização de pressão arterial invasiva (se não estiverem presentes, providenciar!);
  • Distribuir travesseiros no paciente para aliviar pontos de apoio anatômicos principais e coxins nas cinturas pélvica e escapular aliviar compressão abdominal;
  • Proteger testa, face, ombros e joelhos com placas hidrocoloides e colocar uma fralda na face do paciente (trocar quando muito úmido);
  • Monitorar ECG nas costas do paciente;
  • Movimentar face e mudar a posição dos braços do paciente acima e abaixo da linha interescapular (posição do nadador) a cada duas horas, pelo menos;
  • Diminuir volume da dieta enteral;
  • Proteger os olhos do paciente;
  • Manter o posicionamento pelo tempo necessário desde que inexistam sinais de sofrimento cutâneo ou orgânico em função da posição prona;
  • Gasometria após uma hora na posição, se a relação P/F aumentar em 20 ou a PaO2 aumentar em 10 mmHg, a resposta é positiva.

Após o término do período, o paciente deve ser colocado novamente em posição supina e uma nova avaliação deve ser feita em até 4 horas. Se ao final do período o paciente permanecer com uma relação PaO2/FiO2 > 150 com PEEP < 10 cmH2O.

Leia também: Atualização da diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados de emergência da SBC

A posição prona deve ser interrompida e a supina deve ser retomada imediatamente nos seguintes casos abaixo:

  • SpO2 < 90% mantida por 10 minutos na posição prona;
  • PCR;
  • Piora hemodinâmica grave;
  • Arritmias malignas;
  • Suspeita de deslocamento da prótese ventilatória.

O debate na atenção às urgências, especialmente no Reino Unido e na Austrália, gravita em torno de 4 horas de permanência do paciente nas urgências. No Brasil, o tempo de permanência de até 24 horas nos serviços hospitalares de urgências é uma referência cultural muito forte. A escassez com oferta insuficiente de leitos impacta negativamente. Quando pacientes não têm acesso aos recursos assistenciais devidos, podem apresentar mudanças no prognóstico, decorrentes da perda da oportunidade terapêutica, e terem como resultado, deterioração funcional, morbidades associadas ao condicionamento de espera e suas representações e, finalmente, maior risco à mortalidade.

Levando-se em conta estes dados, há um espaço de tempo de, aproximadamente, 20 horas onde o paciente poderia ser pronado e ter seu tratamento otimizado. Então é possível sim que se realize a pronação do paciente em sala de emergência pois é um tempo precioso que não é desperdiçado e que diminui morbimortalidade e aumenta sobrevida. Cabe agora a nós, profissionais de emergência a capacitação e treino da equipe para incorporar esta técnica no hall de habilidades da emergência.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Duarte MdLC, Glanzner CH, Pereira LP. O trabalho em emergência hospitalar: sofrimento e estratégias defensivas dos enfermeiros. Revista gaúcha de enfermagem Vol 39 (2018), e2017-0255. 2018.
  • Sabino SS. Relação entre a gravidade clínica do paciente e as horas de cuidados de enfermagem em um serviço hospitalar de emergência: Universidade de São Paulo; 2019.
  • dos Santos ETS, Freitas AAS, de Lima Oliveira DM. ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: FRENTE A SUPERLOTAÇÃO DOS SEVIÇOS HOSPITALARES DE URGÊNCIA. Caderno de Graduação-Ciências Biológicas e da Saúde-UNIT. 2018;5(1):187.
  • Barbas C, Isola A, Farias A, Cavalcanti A, Gama A. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica. 2013. Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 2013:1-140.
  • De Negri AA. Bases para um debate sobre a reforma hospitalar do SUS: as necessidades sociais e o dimensionamento e tipologia de leitos hospitalares em um contexto de crise de acesso e qualidade: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2016.

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