Paciente masculino, 68 anos, há cinco anos tem apresentado dispneia progressiva, aos moderados esforços, com limitação para as atividades diárias (mMRC 3). Além disso, apresenta tosse frequente, geralmente com secreção hialina.

No último ano não fez uso de antibiótico. Relata que, nesse período, foi  ao pronto socorro por piora da dispneia, realizou nebulização com broncodilatadores e foi liberado com prescrição de beta agonista de curta ação (SABA). Desde então, usa pelo menos uma vez por semana o SABA, com melhora momentânea dos sintomas.

De antecedentes pessoais, é hipertenso e tem pré-diabetes. Faz uso de hidroclorotiazida e losartana. Foi tabagista até os 60 anos de idade, com carga tabágica de 30 anos/maço.

Considerando a hipótese de DPOC, foram solicitados espirometria com prova broncodilatadora, tomografia de tórax e exames laboratoriais gerais (hemograma, função renal, perfil metabólico).

Os achados dos exames foram os seguintes:

– Espirometria:

CVF 2,68 (72%) > 2,71 (72%)

VEF1 1,34 (45%) > 1,37 (46%)

Relação VEF1/CVF 0,50 > 0,50

Laudo: Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado. Não houve resposta significativa ao broncodilatador.

Tomografia de tórax de alta resolução: Enfisema centrolobular e parasseptal de predomínio nos lobos superiores. Espessamento das paredes brônquicas.

-Hemograma: Hb 15,6 Leucócitos 5.360 Eosinófilos 347 Plaquetas 286.000

Com base nesses achados, foi feito diagnóstico de DPOC sintomático não exacerbador e foi iniciado tratamento com dupla terapia inalatória com beta agonista de longa ação (LABA) + antimuscarínico de longa ação (LAMA).

O paciente perdeu seguimento e retornou após dois anos da última consulta. Refere que o dispositivo inalatório ajudou a controlar os sintomas de dispneia. Tem técnica inalatória adequada, mas conta que esquece de usar algumas doses. Refere que, no período em que perdeu seguimento, teve episódios em que sua expectoração ficou amarelada e mais abundante. Fez uso de antibiótico oral três vezes e que em uma dessas situações ficou internado por dois dias fazendo antibioticoterapia e corticoide endovenosos.

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Quiz 1/

Qual a atual classificação da DPOC desse paciente, conforme o GOLD 2023?

a Discordo do diagnóstico de DPOC

b DPOC - GOLD A

c DPOC - GOLD B

d DPOC - GOLD E

Comentários

A atualização do documento GOLD 2023 (2, 3) reforça o impacto das exacerbações independente do grau de sintomas do paciente, trazendo uma nova ferramenta de avaliação denominada “ABE”.

• Grupo A: Oligossintomático (mMRC 0-1; CAT < 10) e pouco exacerbador (0 a 1 exacerbação moderada).
• Grupo B: Sintomático respiratório (mMRC ≥ 2; CAT ≥ 10) e pouco exacerbador (0 a 1 exacerbação moderada).
• Grupo E: Exacerbador (≥ 2 exacerbações moderadas ou ≥ 1 hospitalização no ano anterior), independente do grau de sintomas respiratórios.

Nosso paciente era inicialmente um DPOC GOLD grupo B (sintomático e não exacerbador). Porém com a mudança para o perfil exacerbador agora se classifica como DPOC – GOLD grupo E.

Próxima questão

Agora é imprescindível otimizar o tratamento desse paciente! Qual é o tratamento ideal para ele?

a Beta agonista de curta ação (SABA) sob demanda

b Macrolídeo por via oral

c Manter somente a dupla terapia com beta agonista de longa ação (LABA) + antimuscarínico de longa ação (LAMA)

d Tripla terapia com LABA + LAMA + corticoide inalatório

Comentários

O paciente já estava em uso de dupla broncodilatação e teve melhora da dispneia, apesar da adesão parcial. Contudo, atualmente tem um perfil exacerbador, assim devemos otimizar seu tratamento. Considerando os eosinófilos aumentados (eosinófilos séricos ≥ 300 células/µL), esse paciente é um candidato ideal para terapia tripla inalatória (ou seja, LABA + LAMA + corticoide inalatório) (1,2,3).

Uma das medicações inalatórias mais recentes para esse perfil de pacientes é o dipropionato de beclometasona 100 mcg + fumarato de formoterol di-hidratado 6 mcg + brometo de glicopirrônio 12,5 mcg. O medicamento apresenta partículas extrafinas, que somadas à nuvem de dispersão lenta da tecnologia de seu spray, facilita a dispersão das moléculas até as pequenas vias aéreas, melhorando a deposição pulmonar da medicação na periferia do pulmão – principal foco da doença (4). Além disso, o dispositivo permite o uso com espaçador – no caso de pacientes com dificuldade de realizar manobras inspiratórias efetivas (1,4).

Além dos broncodilatadores, para todos os pacientes com DPOC, é importante ressaltar a importância de manter a cessação do tabagismo, atualização do calendário vacinal (influenza, COVID-19, pneumocócica, dTPa e herpes zoster) e a realização de atividade física regular para reabilitação cardiopulmonar (2,3). É importante lembrar que esses pacientes costumam apresentar outras comorbidades, em especial, doenças cardiovasculares, as quais precisam ser acompanhadas e devidamente tratadas (2,3).

O paciente retornou após seis meses da mudança do tratamento referindo melhora da capacidade de exercício, redução da frequência da tosse e da expectoração, sem novas hospitalizações ou idas ao pronto socorro até o momento. Foi orientado a manter uso da medicação, reforçada a adesão e encaminhado para reabilitação cardiopulmonar.

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Fonte: PEBMED