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Rastreamento de câncer de colo uterino no Brasil: existe valor clínico para jovens?

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Câncer de colo uterino é o segundo câncer mais prevalente na população feminina no mundo. Responsável por 250.000 mortes anuais, principalmente em países em desenvolvimento. Embora seja uma doença prevenível, com um lapso temporal entre lesões iniciais e lesões invasoras, permitindo uma janela terapêutica grande e eficaz, ainda é o algoz fatal das mulheres no nosso país. Estima-se algo em torno de 16.590 casos novos/ano de câncer de colo uterino no biênio 2020/2022 com risco estimado de 15,43 para cada 100.000 mulheres, valores bastante altos para um país em desenvolvimento como o brasil.

Leia também: Novas recomendações para rastreamento para o câncer de colo de útero e vacinação contra o HPV

Rastreamento de câncer de colo uterino em adolescentes e mulheres jovens no Brasil

Prevenção

Nessa saga neoplásica, o HPV (vírus do papiloma humano) é o grande iniciador das lesões oncogênicas cervicais. As prevenções passam por educação sexual aos jovens, uso de preservativos nos atos sexuais e a vacinação contra HPV.

A prevenção secundária se dá pela coleta de preventivo cervical clássico com método de Papanicolau ou através de amostra para pesquisa de DNA – HPV em grupos de risco. A testagem dupla é sugerida por alguns organismos internacionais. Entretanto em adolescentes a prevenção primária mais eficaz é a vacinal.

Em países com restrições financeiras como o nosso Brasil, o rastreamento do câncer de colo uterino tem sido feito através da citologia cervical por recomendação do Ministério da Saúde. O protocolo sugere screening nas mulheres com vida sexual ativa a partir dos 25 anos de idade, com a coleta de 2 amostras anuais que, se negativas, permitem que o rastreio seja trienal a partir de então. Os autores são categóricos em enfatizar que o screening antes dos 25 anos é desnecessário.

Apesar dessa diretriz estar disponível online e gratuitamente a grande maioria dos médicos não a segue, com receio de deixar passar uma lesão neoplásica e ter que responder judicialmente por tal negligência.

Método do estudo

Diante desse cenário, este trabalho publicado em 29 de outubro de 2020 no Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology avaliou, em um laboratório privado da cidade de São Paulo, um total de 1.026.671 amostras cervicais viáveis, no período de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2015. As pacientes foram divididas nos seguintes grupos:

  1. Menores de 19 anos idade — consideradas adolescentes.
  2. De 19 a 24 anos idade — consideradas adultas jovens (ambas as idades inclusas)
  3. Maiores de 25 anos — consideradas adultas.
  4. Os pesquisadores ainda fizeram uma subdivisão nesta população:
    • Menores de 24 anos
    • Maiores de 25 anos — considerando os limites preconizados pelo Ministério da Saúde em nosso país.

Todas as amostras foram coletadas por médicos ou enfermeiras após treinamento específico, assim como as leituras foram feitas por pessoal citotécnico treinado e certificado — ou checado por patologistas também se necessário. Utilizou-se a classificação de Bethesda para diagnóstico (negativo para neoplasia; ASCUS, ASC H, AGC, LSIL, HSIL, SCC invasivo, AIS, ADENOCARCINOMA INVASIVO, ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL INVASIVO.

Saiba mais: Vacina contra HPV reduz em 89% a incidência de câncer do colo do útero

As amostras compreenderam pacientes de 13 a 95 anos de idade. Dentro dos resultados, apenas um caso de carcinoma de células escamosas foi encontrado no grupo de mulheres de 20-24 anos de idade. Nas adolescentes (antes de 19 anos) nenhum caso oncológico foi achado. Isso corrobora com a premissa do Ministério da Saúde de se fazer o screening após os 25 anos de idade pela baixa prevalência abaixo dessa idade.

A sociedade americana de colposcopia e patologia cervical sugere iniciar o screening com 21 anos de idade, com coletas trienais até os 29 anos. Na Europa o rastreio se dá entre 25-30 anos com particularidades regionais.

Mesmo com os achados em torno de 96% de anormalidades de baixo grau, muitas delas, segundo os autores, se devem, nas mulheres mais jovens pelo contato com HPV em idade muito precoce, pela imaturidade da cérvice uterina com ectopia fisiológica, com exposição da zona de transformação. Entretanto, apesar do contato com HPV ser frequente nesse grupo de mulheres, a transitoriedade da infecção garante baixo índice de transformação maligna. A persistência do HPV oncogênico por muito tempo é condição necessária para o desenvolvimento neoplásico, fato observado nas mulheres de mais de 25 anos com maior frequência.

Diante desses dados, temos algumas conclusões importantes e relevantes para menção:

  1. A história natural do HPV em mulheres jovens é transitória, insidiosa e os casos de NIC 1 e 2 têm grande chance de regressão no prazo de 2 anos. (68% de NIC 2 em adolescentes regrediu espontaneamente)
  2. Tratamentos destrutivos ou excisionais devem ser realizados em pacientes com NIC 2 persistente em biópsias por mais de 2 anos.
  3. A baixa prevalência está relacionada a alta eliminação viral desse grupo etário de adolescentes.
  4. As recomendações do Ministério da Saúde devem ser mantidas ainda:
    • alta prevalência de lesões de baixo grau e baixa prevalência de lesões de alto grau neste grupo.
    • quando presentes, as lesões são NIC 2 em torno de 85% das vezes.
    • alta taxa de regressão de lesões mesmo de alto grau nas adolescentes.
    • câncer cervical é um evento extremamente raro nessa população.
    • colposcopia deve ser realizada em todas as pacientes para guiar as biópsias e tratamentos para não comprometer o futuro reprodutivo dessas mulheres com super tratamentos desnecessários.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Campaner AB, Fernandes GL. Cervical cancer screening of adolescents and young women: further evidence shows a lack of clinical value. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2020. doi: 10.1016/j.jpag.2020.10.006

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