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Necessidade de controle constante de pacientes com diabetes se torna ainda mais importante durante a pandemia de Covid-19.

Recomendações práticas para o manejo do diabetes em pacientes com Covid-19

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O diabetes é uma das comorbidades mais importantes ligadas à gravidade de todas as três infecções conhecidas por coronavírus humano patogênico, incluindo síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2. Os pacientes com diabetes têm um risco aumentado de complicações graves, incluindo síndrome do desconforto respiratório do adulto e falência de múltiplos órgãos. Cerca de 20-50% dos pacientes na pandemia de Covid-19 apresentavam diabetes.

Leia também: Como a diabetes não controlada pode afetar pacientes acima de 50 anos?

Pacientes com diabetes e Covid-19

Desde janeiro de 2020, estamos enfrentamos um surto sem precedentes da doença de coronavírus 2019 (Covid-19), coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Até agora os dados dos primeiros meses de 2020 sugerem que a maioria das pessoas com Covid-19 tem comorbidades, sendo as mais prevalentes diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão. Estudos têm demonstraram que o Covid-19 está associado à hiperglicemia, particularmente em idosos com diabetes tipo 2.

As recomendações baseiam-se em consultas que foram enfatizadas como importantes pelos clínicos, perguntas que foram levantadas por colegas e mídias sociais e recomendações guiadas pelo uso da revisão de literatura focada.

Implicações no tratamento da diabetes

Atualmente, a relevância clínica dos mecanismos mencionados é incerta, mas os profissionais de saúde devem estar cientes de suas implicações para pacientes com diabetes.

Elas foram compiladas num fluxograma para a triagem metabólica e o manejo de pacientes com Covid-19 e diabetes ou com risco de doença metabólica.

Isso inclui recomendações sobre a necessidade de prevenção primária do diabetes e a prevenção de sequelas graves do diabetes desencadeadas por diabetes não identificado ou mal gerenciado. Além disso, considerações especiais sobre medicamentos antidiabéticos orais comumente usados em pacientes com diabetes tipo 2 em vista do Covid-19 são apresentadas no painel.

Controle metabólico e glicêmico

  1. Pessoas com diabetes que ainda não foram infectadas pelo vírus SARS-CoV-2 devem intensificar seu controle metabólico conforme necessário, como forma de prevenção primária da doença de Covid-19.

Isso inclui a continuação e o cumprimento rigoroso com controle adequado da pressão arterial e dos lipídios.

Sempre que possível, consultas remotas para reduzir a exposição.

  1. Devem ser incentivados a seguir conselhos gerais sobre lavagem de mãos e distanciamento físico.
  2. Todos os pacientes sem diabetes e, particularmente, com alto risco de doença metabólica que contraíram a infecção viral, precisam ser monitorados quanto a um novo diabetes que pode ser desencadeado pelo vírus.
  3. Todos os pacientes com Covid-19 e diabetes requerem controle glicêmico contínuo e confiável, conforme sugerido no fluxograma.

Tratamento da hiperglicemia e condições metabólicas associadas

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 tem outros componentes da síndrome metabólica, incluindo hipertensão e dislipidemia.

Portanto, a continuação com um regime anti-hipertensivo e hipolipemiante adequado em todos esses pacientes é de importância crucial.

O tratamento com inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina 2 pode aumentar a expressão da ACE2, o que pode acelerar a entrada do vírus nas células. Porém, como o SARS-CoV-2 pode prejudicar a via protetora do receptor ACE2/Mas e aumentar a angiotensina-2 deletéria, o uso de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina 2 pode proteger contra lesões pulmonares graves após a infecção.

Demonstrou-se que as estatinas restauram a redução da ECA2 induzida por lipídios elevados, como lipoproteína de baixa densidade ou lipoproteína (a). Os efeitos anti-inflamatórios pleiotrópicos das estatinas foram atribuídos à regulação positiva da ECA2.

Apesar da modulação da expressão de ACE2 esteja associada às taxas de infecção e mortalidade no Covid-19, as estatinas não devem ser descontinuadas. Isso devido aos benefícios a longo prazo e ao potencial de inclinar a balança em direção a uma tempestade de citocinas por rebote com aumento da interleucina (IL) -6 e IL-1ß se elas forem descontinuadas.

Dadas as estreitas ligações entre diabetes e doenças cardiovasculares, recomendamos o controle das concentrações lipídicas em todos os pacientes com Covid-19.

Existem certos subgrupos de pessoas com diabetes que podem exigir considerações específicas:

A hemoglobina A1c elevada em pessoas com diabetes tipo 1 compromete a função imunológica, tornando-as mais suscetíveis a qualquer doença infecciosa.

Esses indivíduos precisarão de monitoramento mais intenso e terapia de suporte para reduzir o risco de descompensação metabólica, incluindo a CAD, principalmente para aqueles que tomam inibidores SGLT2.

Foi observado um aumento na prevalência de CAD grave em pacientes positivos para Covid-19 com diabetes tipo 1 estabelecido, mas isso pode ser em parte por causa do atraso na admissão hospitalar.

Os pacientes submetidos a transplante de ilhotas, pâncreas ou rim, ou aqueles em terapia imunossupressora estarão em risco particularmente aumentado.

O número crescente de pacientes com diabetes tipo 2 e doença hepática gordurosa concomitante provavelmente terá um risco aumentado para uma resposta inflamatória mais pronunciada, incluindo a chamada tempestade de citocinas, e esses pacientes devem ser considerados com risco aumentado de doença grave de Covid-19.

Portanto, a triagem para hiper-inflamação usando tendências laboratoriais (por exemplo, aumento da ferritina, diminuição da contagem de plaquetas, proteína C reativa de alta sensibilidade ou taxa de sedimentação de eritrócitos) é de importância crucial. Além de poder ajudar a identificar subgrupos de pacientes para os quais a imunossupressão (corticoesteroides, imunoglobulinas, bloqueio seletivo de citocinas) poderia melhorar o resultado.

Obesidade, diabetes e Covid-19

O índice de massa corporal é um determinante importante do volume pulmonar, da mecânica respiratória e da oxigenação durante a ventilação mecânica, especialmente na posição supina.

Portanto, pacientes com obesidade e diabetes podem estar em risco específico de falha ventilatória e complicações durante a ventilação mecânica.

Além disso, indivíduos com obesidade ou diabetes têm uma resposta imune inata e adaptativa alterada, caracterizada por um estado de inflamação crônica e de baixo grau com maiores concentrações de leptina pró-inflamatória e menor adiponectina anti-inflamatória. A obesidade também é frequentemente associada à inatividade física, levando a resistência à insulina agravada.

Essa condição, por si só, prejudica a resposta imune contra agentes microbianos, incluindo a ativação de macrófagos e a inibição de citocinas pró-inflamatórias e leva a uma desregulação da resposta imune, contribuindo para complicações associadas à obesidade.

Os profissionais de saúde da linha de frente devem ser rastreados para diabetes, visto que muitos dos pacientes são assintomáticos.

Tratamento cirúrgico do diabetes tipo 2 — cirurgia metabólica

É recomendável adiar a cirurgia metabólica eletiva durante o surto de Covid-19, independentemente de questões de capacidade hospitalar.

Pacientes com diabetes tipo 2 e obesidade apresentam maior risco de complicações do Covid-19, somado ao potencial do estresse cirúrgico no período de recuperação.

Além disso, embora dados específicos não estejam disponíveis, existem preocupações plausíveis de que o pneumoperitônio e o uso de instrumentos hemostáticos durante a laparoscopia podem levar à aerossolização viral. Desse modo, aumentando o risco de transmissão do vírus para pacientes e funcionários.

No entanto, a cirurgia metabólica pode induzir deficiências nutricionais, incluindo absorção reduzida de vitaminas e micronutrientes, que desempenham papéis importantes na regulação da resposta imune e ao estresse.

Embora ainda não existam dados que sugiram que os pacientes submetidos a cirurgia metabólica correm maior risco de infecção ou complicações por Covid-19, esses pacientes devem receber atenção especial e acompanhamento rigoroso.

Saiba mais: Cirurgias em tempos de pandemia por Covid-19

Considerações especiais sobre o uso de medicamentos para diabetes

Embora a otimização do controle glicêmico para reduzir o risco de doença grave de Covid-19 seja importante, considerações específicas sobre a modalidade de tratamento devem ser feitas (painel).

A acidose láctica associada à metformina ou cetoacidose diabética hiperglicêmica euglicêmica ou moderada associada a inibidores da SGLT-2 são eventos raros; no entanto, recomendamos que esses medicamentos sejam descontinuados em pacientes com sintomas graves de Covid-19 para reduzir o risco de descompensação metabólica aguda.

Importante, a interrupção desses medicamentos não é recomendada profilaticamente para pacientes ambulatoriais com diabetes sem sintomas de infecção ou na ausência de evidências para um curso sério do Covid-19.

Além disso, atualmente, nenhuma evidência convincente existe para sugerir que os inibidores de DPP-4 devem ser descontinuados.

É importante ressaltar que, se os medicamentos forem descontinuados, o tratamento alternativo de escolha é a insulina.

Dadas as múltiplas alterações associadas ao Covid-19, incluindo, insuficiência respiratória, os defeitos na secreção de insulina e a ocorrência frequente de diarreia e sepse, a maioria dos pacientes precisará de insulina e, principalmente, gerenciados por infusão intravenosa.

É necessário um cuidado considerável no balanço hídrico, pois existe o risco de excesso de líquido exacerbar o edema pulmonar no pulmão gravemente inflamado.

Além disso, o equilíbrio de potássio precisa ser considerado com cuidado no contexto do tratamento com insulina, pois a hipocalemia é uma característica comum no Covid-19 e pode ser exacerbada após o início da insulina.

Todas as recomendações se baseiam na opinião de especialistas e não em estudos clínicos.

Investigando subgrupos com diabetes e como eles se relacionam com os resultados do Covid-19 será importante. Avaliando principalmente se algumas das várias abordagens de gerenciamento seriam particularmente eficazes no gerenciamento do diabetes em um contexto Covid-19.

Recomendações de consenso para Covid-19 e doença metabólica

Atendimento ambulatorial Unidade de internação ou terapia intensiva
Prevenção de infecção em diabetes

  • Sensibilização de pacientes com diabetes pela importância do ótimo controle
  • Otimização da terapia atual, se apropriado
  • Cuidado com a descontinuação prematura da terapia estabelecida
  • Utilização dos modelos de telemedicina e saúde conectada, se possível, manter a máxima contenção.
Monitorar novos diabetes de início

Pacientes infectados (atendimento hospitalar)

Manejo de pacientes infectados com diabetes (unidade de terapia intensiva)

  • Monitoramento de glicose no plasma, eletrólitos, pH, cetonas no sangue ou hidroxibutirato
  • Indicação liberal para terapia com insulina intravenosa precoce em cursos graves (SDRA, hiperinflamação) para titulação exata. Evitando variáveis reabsorção subcutânea e tratamento de lesões muito altas consumo de insulina.
Objetivos terapêuticos
Concentração de glicose no plasma: 72-144 mg/dL, pacientes frágeis até 90 mg/dL

  • HbA1c: 7%
  • Metas CGM / FGM
  • TIR (Time in Range) mais de 70% (> 50% em pessoas frágeis e mais velhas)
  • Hipoglicemia: menos de 4% (< 1% em pessoas frágeis e mais velhas)

Autor(a):

Referências bibliográficas:

 

Um comentário

  1. Avatar

    Excelente, Dra! PARABÉNS! E é comum paciente permanecer com glicose jejum de 70.?

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