Resistência aos bloqueadores neuromusculares

A resistência aos bloqueadores neuromusculares é conhecida dentro da anestesiologia, já que essas medicações são utilizadas rotineiramente.

O Portal PEBMED é destinado para médicos e demais profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

Caso tenha interesse em divulgar esse conteúdo crie um perfil gratuito no AgendarConsulta.

A resistência aos bloqueadores neuromusculares (BNM) é um fato já conhecido dentro do campo anestésico, uma vez que essas medicações são utilizadas rotineiramente no ambiente cirúrgico. Atualmente com a instalação da pandemia pelo SARS-COV-2, tem-se evidenciado também essa resistência em pacientes internados em unidades fechadas e com necessidade de ventilação artificial, uma vez que esses pacientes permanecem durante muito tempo em prótese ventilatória e utilizando rotineiramente esses medicamentos por um longo período.

A resistência aos BNM é caracterizada por aumento da necessidade de maior dosagem para que haja relaxamento muscular efetivo e por aumento do tempo de latência e de duração da droga.

Leia também: Recomendações atualizadas sobre o uso de bloqueadores neuromusculares na SDRA

Algumas situações clínicas estão relacionadas a esse fenômeno, como por exemplo: lesão neurológica, infecções, queimaduras e pacientes críticos devido a uma alteração da up-regulação dos receptores de acetilcolina (ACh) nos músculos esqueléticos e alterações fisiológicas na junção neuromuscular.

Resistência aos bloqueadores

Farmacocinética da resistência dos BNM

Está relacionada a alterações do volume de distribuição, a alterações da ligação proteica e ao clearence dos BNM. Esses fatores levam a uma diminuição da ligação dos BNM a seus receptores e são muito observados em pacientes com insuficiência hepática, pacientes oncológicos, pacientes com distúrbios ácido-básicos e pacientes com lesões termais.

Essas patologias além de aumentar o volume de distribuição dos BNM, também atuam aumentando a ligação com a proteína alfa1-ácido glicoproteína (AAG), diminuindo a efetividade da concentração do BNM no seu receptor na junção neuromuscular (JNM). Além disso, algumas células tumorais também têm o poder de liberar proteínas que se ligarão aos BNM e aumentarão a resistência dos mesmos

Algumas drogas anticonvulsivantes usadas cronicamente como Fenitoína e a Carbamazepina nesses pacientes críticos também estão relacionadas a maior resistência dos BNM, diminuindo a sua meia vida, principalmente em relação ao rocurônio.

Aumento do clearence

O aumento do metabolismo em pacientes críticos aumenta o fluxo sanguíneo hepático e a taxa de filtração glomerular, resultando em um aumento do clearence dessas drogas.

Relaxantes musculares que usam a via de Hoffman como principal via de metabolização, como por exemplo o atracúrio, são afetados pela hipertermia e pelo desequilíbrio ácido básico, comum em pacientes críticos.

Mudanças farmacodinâmicas na resistência aos bloqueadores neuromusculares

Determinados pacientes críticos com imobilização prolongada e atrofia muscular, uso prolongado de bloqueadores neuromusculares (BNM), com infecções e uso crônico de anticonvulsivantes, apresentam alterações na up-regulação fisiológica dos BNM, aumento da liberação de receptores de acetilcolina na junção neuromuscular e inibição da atividade das colinesterases no soro.

A teoria da up-regulação consiste em uma mudança com aumento na disponibilidade e atividade dos receptores de ACH. Normalmente esses receptores possuem apenas 5 proteínas de ligação, em algumas condições clínicas ocorre a proliferação de proteínas em receptores imaturos que permanecem desbloqueados, levando a uma atividade mais fraca dos BNM e necessitando de doses cada vez maiores para uma efetividade clínica. Apesar de haver várias teorias sobre a resistência aos BNM, a teoria da up-regulação é a mais provável. Situações de lesão neurológica, tanto centrais como periféricas tendem a aumentar a quantidades desses receptores imaturos na junção neuromuscular, o mesmo ocorrendo com pacientes com queimaduras extensas e graves.

Saiba mais: Sepse: dexmedetomidina ou propofol para sedação em pacientes em ventilação mecânica?

Pacientes acamados, imobilizados e com atrofia muscular também apresentam proliferação dos receptores de ACh, porém em menor intensidade que os pacientes com lesão nervosa, mas suficiente para promover resistência os BNM. Esse fenômeno começa a ocorrer após o 4º dia de imobilização, sendo o diafragma não afetado.

O uso crônico e prolongado de BNM também causa resistência por interferir também na up-regulação, aumentando o número de receptores, levando a tolerância por essas drogas.

Processos infecciosos e inflamatórios severos também promovem o aumento do número de receptores de ACh nas junções neuromusculares, agindo na up-regulação. Os processos inflamatórios estão relacionados ao aumento da liberação de determinadas proteínas que se ligam aos BNM, necessitando de maiores doses para que façam efeito. Além disso, algumas bactérias têm o poder de inibir a liberação de ACh na JNM, aumentando o número de receptores de ACh e consequente aumento da resitência aos BNM.

Conclusão

A resistência aos bloqueadores neuromusculares está diretamente e mais intimamente relacionada a up-regulação dos receptores de ACh. Situações clínicas como distúrbios ácido-básicos, processos infecciosos e inflamatórios graves, pacientes acamados e imobilizados por longos períodos e uso constante de BNM, levam a uma proliferação de receptores de ACh na JNM, aumentando consequentemente a resistência local a essas drogas.

Referências bibliográficas:

  • Jung KT, An TH. Updated review of resistance to neuromuscular blocking agents.Anesth Pain Med. 2018;13(2). doi: 10.17085/apm.2018.13.2.122
  • Dubovoy T, Shanks AM, Devine S, Kheterpal S. Frequency of inadequate neuromuscular blockade during general anesthesia. J Clin Anesth. 2017;36:16-20. doi10.1016/j.jclinane.2016.09.020
Cadastre-se ou faça login para acessar esse e outros conteúdos na íntegra
Cadastre-se grátis Fazer login
Veja mais beneficios de ser usuário do Portal PEBMED: Veja mais beneficios de ser usuário
do Portal PEBMED:
7 dias grátis com o Whitebook Aplicativo feito para você, médico, desenhado para trazer segurança e objetividade à sua decisão clínica.
Acesso gratuito ao Nursebook Acesse informações fundamentais para o seu dia a dia como anamnese, semiologia.
Acesso gratuito Fórum Espaço destinado à troca de experiências e comentários construtivos a respeito de temas relacionados à Medicina e à Saúde.
Acesso ilimitado Tenha acesso a noticias, estudos, atualizacoes e mais conteúdos escritos e revisados por especialistas
Teste seus conhecimentos Responda nossos quizes e estude de forma simples e divertida
Conteúdos personalizados Receba por email estudos, atualizações, novas condutas e outros conteúdos segmentados por especialidades

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe e-books, e outros materiais para aprimorar sua prática médica e gestão Baixe e-books, e outros materiais
para aprimorar sua prática
médica e gestão