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AVC isquêmico

Saiba quando iniciar anticoagulação após AVC isquêmico causado por FA

Tempo de leitura: 6 minutos.

Cerca de 13 a 26% dos pacientes acometidos por AVC isquêmico são em consequência de uma FA não valvular, e o risco de recorrência de isquemia e de transformação hemorrágica é maior nos dias imediatamente após o evento.

Sem anticoagulação, a recidiva nos primeiros 14 dias situa-se entre 0,5% e 1,3% por dia e não há redução significativa do risco com o uso de heparina nas primeiras 48 h do ictus, estando o uso de anticoagulação neste período, no entanto, relacionado a aumento da frequência de hemorragia intracraniana.

A transformação hemorrágica ocorre em cerca de 9% dos pacientes com AVC isquêmico agudo e o hematoma parenquimatoso está caracteristicamente mais associado a grandes lesões cardioembólicas e terapias de recanalização aguda.

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Em relação à terapia de escolha para anticoagulação, os DOACs apresentam eficácia semelhante aos AVKs na prevenção primária e secundária de AVC, mas associados com cerca de metade da frequência de hemorragia intracraniana.

Contudo, nenhum dos ensaios clínicos randomizados comparando DOACs e AVKs incluíram pacientes com AVCI associado à FA nas primeiras semanas – presumivelmente devido a preocupações com o risco de transformação hemorrágica – o que leva a um desafio terapêutico sobre quando iniciar a terapia.

1. O que dizem as diretrizes?

As diretrizes atuais são imprecisas e inconsistentes sobre quando e como iniciar a anticoagulação oral. Abaixo, destacam-se pontos chaves.

Ano Diretriz Recomendação
2018

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)

Iniciar anticoagulação oral dentro quatro a 14 dias após o início do AVCI é razoável para a maioria dos pacientes. Início mais tardio do tratamento pode ser considerado para pacientes com transformação hemorrágica.

2016

(ESC)

2018

(EHRA)

European Society of Cardiology (ESC) e European Heart Rhythm Association (EHRA)

1 dia após AIT;

3 dias em AVC leve (NIHSS <8);

6 dias com AVC moderado (NIHSS 8-15);

12 dias naqueles com AVC grave(NIHSS> 15).

2017

Canadian stroke best practice recommendations.

Seguir ESC/EHRA.
2017

Australian guidelines for stroke management.

1 dia após o início do AIT;

5-7 dias em pacientes com AVC moderado;

10 a 14 dias em AVC grave.

2017

Middle Eastern and north African consensus statement

12 dias após AVCI moderado a grave;

Dois a três semana sem pacientes com infarto grande (não definido).

2016

European Stroke Organisation and Karolinksa Stroke Update

Quatro dias após AVC pequeno (lesão ≤1,5 ​​cmcirculação posterior);

Sete dias naqueles com AVC moderado (médio tamanho do infarto – lesão em um ramo superficial cortical da artéria cerebral média/ACM, no ramo profundo ACM, nos territórios da zona de fronteira interna, em um ramo superficial cortical de artéria cerebral posterior, ou em um ramo superficial cortical da artéria cerebral anterior);

14 dias naqueles com AVC grave (tamanho grande de infarto envolve todo o território da ACM, da artéria cerebral posterior ou da artéria cerebral anterior artéria, ou está em dois ramos superficiais corticais de ACM, em um ramo superficial cortical de ACM associada ao ramo profundo da ACM ou em mais de um território arterial).

  • As diretrizes de 2018 da AHA/ASA basearam-se sobretudo no estudo Recidiva Precoce e Sangramento Cerebral em Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico e fibrilação atrial (RAF).
  • Repetição de neuroimagem antes de começar anticoagulação em pacientes com doença moderada a grave, para avaliar transformação hemorrágica, é recomendado apenas pelas diretrizes da ESC.
  • O tratamento a ser instituído até o início da anticoagulação oral com heparinas de baixo peso molecular não é recomendado pela maioria das orientações, enquanto as orientações do Reino Unido recomendam o uso de AAS (300 mg/dia) antes de iniciar o tratamento anticoagulante. Todas as diretrizes afirmam que o nível de evidência é baixo (principalmente grau C – ou seja, opinião de especialistas) e que estudos adicionais são necessários.
  • Nenhuma das diretrizes distingue entre o uso de AVKs e DOACs, apesar das diferenças substanciais na farmacodinâmica destes compostos.

2. Resumo das recomendações

Idade, grande lesão isquêmica e aumento atrial são fatores de risco para recorrência de AVCI relacionado à FA. AVC extenso é também um fator de risco para transformação hemorrágica.

Escores clínicos, como o CHA2DS2VASc (que prevê o risco de ocorrência de evento isquêmico) e HAS-BLED (que prevê o risco de ocorrência de evento hemorrágico), são comumente usados. No entanto, essas pontuações não são projetadas para uso no cenário de AVC agudo, e compartilham muitos fatores de risco que são altamente prevalentes em pacientes com AVC isquêmico.

A geralmente mais alta mortalidade e morbidade associada à hemorragia intracraniana do que com AVCI recorrente é também uma consideração importante.

Com base em dados de estudos feitos logo após o uso de DOACs na prática clínica (estudo RAF, 12% dos pacientes em DOACs) ou estudos que antecederam o uso do DOAC (colaboração VISTA, nenhum paciente tratado com DOACs), o ponto de tempo ideal para iniciar o tratamento anticoagulante pode ser entre 4 a 14 dias após o início do AVC. No entanto, esta conclusão deve ser interpretada com cautela.

3. Uso de DOAC

3.1 Ensaios clínicos randomizados de tratamento precoce DOAC em acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório.

Dois pequenos ensaios controlados randomizados focaram o uso precoce de DOACs. Em um ensaio de 195 pacientes com AVC leve (NIHSS<4), a eficácia e segurança da rivaroxaban foram semelhantes à varfarina, quando o tratamento foi iniciado no prazo de 5 dias após o evento.

O DATAS II avaliou o uso de dabigatrana X AAS após AIT/AVC em 301 pacientes (NIHSS <9, lesões <25 mL) sem diagnóstico de FA com início nas primeiras 72h do AVC e mantido por 30 dias. Hemorragia assintomática ocorreu em 7,8% do grupo DOAC vs 3 · 5% do grupo aspirina. Entretanto, como os pacientes não tinham FA, os dados não fornecem evidência direta para risco de recorrência nesse grupo particular de pacientes.

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No entanto, esses pequenos ensaios fornecem alguma garantia sobre a segurança de início precoce da administração de rivaroxabana ou dabigatrana em pacientes com isquemia leve a moderada (pontuação NIHSS <9).

3.2 Estudos prospectivos observacionais:

Todos os estudos observacionais revisados ​​tinham limitações. Eles eram propensos ao viés de seleção (ou seja, pacientes julgados com baixo risco de hemorragia são mais propensos a receber tratamento precoce, enquanto os pacientes considerados com risco mais alto começam a receber o tratamento depois); o início da administração do DOAC não foi padronizada; o tempo na maioria dos estudos foi guiado pelo tamanho do infarto e gravidade do AVC; e houve tendência para inclusão de pacientes com NIHSS menor (mediana dos NIHSS 3-8) e pequenos infartos (geralmente menor que um terço do território arterial afetado).

No entanto, todos sugerem que administração de DOAC em pacientes com AVCI, dentro dos grupos analisados, em diferentes países e etnias, tem baixa freqüência de hemorragia intracraniana (incluindo transformação hemorrágica).

4. Direções futuras

Estudos ELAN (Suíça), OPTIMAS (Reino Unido), TIMING (Suécia), e START (EUA): Todos os quatro ensaios têm desfechos primários compostos que incluem combinações de eventos isquêmicos ou hemorrágicos, ou ambos, e três incluem mortalidade vascular ou por todas as causas. Juntos, eles visam recrutar até 9 mil pacientes e os resultados são esperados a partir de 2021. Está prevista a análise de dados de subgrupo de todos estes estudos, o que deve fornecer a oportunidade ideal para avaliar a segurança e a eficácia do tratamento com DOAC.

Os papéis potenciais dos DOACs de baixa dosagem, os AVKs, estratégias de terapia combinada com antiagregante plaquetário ou outros antitrombóticos em pacientes com grandes infartos também permanecem incertos.
A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser uma opção promissora para pacientes com AVCI com contra-indicação a qualquer forma de anticoagulante.

Ensaios clínicos randomizados controlados provavelmente não responderão a essas perguntas em um futuro próximo, e não há consenso de especialistas sobre como esses pacientes devem ser gerenciados até lá.

Outro tópico para investigação é o uso de biomarcadores de neuroimagem para estratificar e diferenciar os riscos de isquemia e hemorragia futuras, como a presença de micro-hemorragias cerebrais, que já foi independentemente associada a um aumento do risco de hemorragia intracraniana. Esses achados sustentam a hipótese de que microbleeds são um biomarcador de uma arteriopatia propensa a hemorragia.

A relevância de siderose superficial cortical, um marcador muito menos comum de angiopatia amiloide cerebral, e o risco associado de hemorragia intracraniana ainda não foi investigado.

Marcadores de anatomia e função cardíaca podem ter relevância para o risco de recorrência de embolia cerebral e merecem investigação para ajudar a selecionar pacientes para o tratamento precoce com DOAC. O aumento do átrio esquerdo é um preditor independente de AVC recorrente em pacientes com AVCI (mesmo em pacientes sem evidência de FA).

A análise de subgrupos de ensaios randomizados controlados poderiam ajudar a entender melhor o papel dos biomarcadores cerebrais e cardíacos para orientar o tratamento anticoagulante oral.

5. Conclusão

Os médicos iniciam o tratamento com DOAC antes do cronograma testado em grandes ensaios clínicos randomizados. Embora o tratamento precoce possa ser eficaz e aceitavelmente seguro, sua segurança e eficácia precisam ser confirmadas em ensaios randomizados.

Onde for possível, os pacientes elegíveis devem ser recrutados para participar de um ensaio clínico randomizado. Onde não é possível, os médicos precisarão pesar os riscos potenciais e benefícios da administração inicial do DOAC e trabalhar dentro de um consenso impreciso e inconsistente oferecido pelas diretrizes.

Os ensaios clínicos em andamento devem ajudar a estabelecer se o início precoce do tratamento com DOAC em pacientes com FA é seguro, se evita recorrência de AVCI e se reduz a permanência hospitalar e melhora a continuidade do tratamento anticoagulante. Esses ensaios também destacarão se é necessário o ajuste do tempo de anticoagulação de acordo com o tamanho do infarto ou a gravidade do AVC para reduzir o risco de transformação hemorrágica clinicamente prejudicial.

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Autor:

Referências:

  • Seiffge DJ, Werring DJ et al. Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation. The Lancet Neurology. Published online November 8, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30356-9

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