Sedação prolongada em pacientes graves com Covid-19: como manejar?

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A pandemia por Covid-19 modificou o perfil de pacientes internados nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Um maior número de pacientes graves, com necessidade de ventilação mecânica prolongada, além de sedação e bloqueio neuromuscular em doses maiores e por um maior período de tempo. Trata-se de uma constatação prática, enfrentada por vários intensivistas e nunca vista antes dessa forma.

Com a mudança do perfil dos pacientes e refletindo o maior consumo de sedativos e bloqueadores neuromusculares, várias equipes ainda enfrentaram situações de escassez desses fármacos, impondo medidas de racionalização, resgate de medicamentos que até então não eram primeira opção, além de outras estratégias nem sempre ideais, mas fundamentais para o momento de crise.

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Sedação prolongada e seus desfechos

O fato é que a terapia intensiva aprendeu que sedação prolongada está associada a piores desfechos. O professor John P. Kress nos mostrou que ter uma estratégia de sedação com alvos pré-estabelecidos e associada ao despertar diário melhorava os desfechos. Como então colocar em prática esses conceitos no momento atual? Lidamos com situações de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo grave por Covid-19, na qual os pacientes mantêm parâmetros elevados na ventilação mecânica, por um maior período de tempo, com a sedação como item fundamental para permitir melhor mecânica e uma adaptabilidade do paciente à terapia de suporte. Em alguns casos, ainda existe a necessidade de bloqueador neuromuscular.

A problemática ainda se expande à medida que passamos a enfrentar os efeitos adversos da sedação prolongada e do uso de bloqueadores neuromusculares, como por exemplo: maior incidência de delirium, com cenários de agitação psicomotora intensa na saída de sedação; e a maior incidência de episódios de polineuropatia do paciente grave, com casos de fraqueza muscular intensa.

Diante desse contexto, algumas estratégias têm sido empregadas, tendo em vista minimizar efeitos adversos que surgem diante desse cenário. Vou iniciar a discussão de dois pontos interessantes.

  • Analgesia adequada é prioridade. A ineficácia do controle da dor pode ser a causa de assincronias ao ventilador mecânico. E a resposta não será aumentar o sedativo. Pacientes em ventilação mecânica com um controle adequado da dor tendem a ter melhor adaptação. Não esqueça que procedimentos invasivos e a própria posição prona são importantes estímulos dolorosos.  
  • Sedação multimodal. É importante imaginar o esquema de sedação do paciente como um plano de voo longo. A utilização de opioides, além de seus efeitos adversos habituais, está associada aos fenômenos da hiperalgesia e tolerância. Uma vez instalados esses fenômenos, a eficácia da estratégia cai e passa a não cumprir o seu propósito. Portanto, além de evitar a utilização prolongada dos mesmos, é importante promover rodízio entre as classes de sedativos ao longo do seu plano, utilizando as menores doses de diferentes classes disponíveis. Você lembra daquele paciente que estava sedado há 7 dias, com doses elevadas de Midazolam e Fentanil, por exemplo? Pois é. As doses subiram com o tempo provavelmente pelos próprios fenômenos relacionados às drogas, como a hiperalgesia, tolerância e taquifilaxia de doses. E os efeitos adversos de cada uma dessas classes foram exacerbados pela dose cumulativa alta. O rodízio entre classes pode ajudar na minimização dos efeitos adversos e redução da eficácia associada ao ciclo vicioso exposto. 

Leia também: Suporte ventilatório não invasivo na Covid-19: quando intubar?

O que você tem feito diante desses cenários? 

Esse tema está em discussão no Fórum do Portal PEBMED e você pode interagir conosco por lá. Outros desdobramentos desse tema foram abordados no fórum e enriquecem a leitura desse texto. 

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Referências bibliográficas:

  • Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477. doi:10.1056/NEJM200005183422002
  • Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971. doi:10.1007/s00134-016-4297-4
  • Mathews KS, Soh H, Shaefi S, et al. Prone Positioning and Survival in Mechanically Ventilated Patients With Coronavirus Disease 2019-Related Respiratory Failure [published online ahead of print, 2021 Feb 17]. Crit Care Med. 2021;10.1097/CCM.0000000000004938. doi:10.1097/CCM.0000000000004938
  • Wongtangman K, Grabitz SD, Hammer M, et al. Optimal Sedation in Patients Who Receive Neuromuscular Blocking Agent Infusions for Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome-A Retrospective Cohort Study From a New England Health Care Network. Crit Care Med. 2021;49(7):1137-1148. doi:10.1097/CCM.0000000000004951

 

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