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Toxina botulínica tipo A: recomendações, contraindicações e mais!

Tempo de leitura: 6 minutos.

“Venenos podem ser empregados como uma forma de destruição da vida ou como agentes de tratamento de doenças” (Claude Bernard, 1885). Com base neste princípio, a toxina botulínica tipo A (TBA) foi estudada extensivamente por Schantz, Johnson e colaboradores há mais de 30 anos, inicialmente em Fort Detrick e posteriormente na Universidade de Wisconsin, onde foi produzida laboratorialmente pela primeira vez.

Dentro do histórico da TBA temos:

  • Na Alemanha, Muller (1735 – 1793) e Justinus Kerner (1786 – 1862) descrevem a doença botulismo.
  • 1895: Prof. E. van Ermangem – Bélgica – isola o Clostridium botulinum após 34 casos de paralisia com três mortes.
  • Inicio de 1900: um grande surto de botulismo nos EUA destruiu a indústria de alimentos enlatados.
  • 1920: Dr. Herman Sommer, Universidade na Califórnia, isola a neurotoxina.
  • 1943 durante a II Guerra Mundial: risco de armas biológicas (botulismo e carbúnculo), US National Academy of Sciences com a ajuda dos Profs. E. B. Fred e Ira Baldwin, da Universidade de Winconsin, e de Stanhope Bayne-Jones, da Universidade de Yale, formam um laboratório sob a égide das Forças Armadas americanas em Camp Detrick, mais tarde chamado de Fort Detrick, no estado de Maryland, objetivando investigar os danos e pesquisar meios de proteção contra esta bactérias.
  • 1944: Dr. Edward J. Schantz e Dr. Erik A. Johnson se juntam ao grupo de Fort Detrick para pesquisar botulismo.
  • 1946: Dr. Edward J. Schantz e Dr. Erik A. Johnson, em associação com o Dr. Dr. Carl Lamanna, desenvolvem e purificam a toxina na forma cristalina.
  • Dr. Vermon Brooks sugere o uso para o tratamento da hiperfunção muscular.
  • Final dos aos 60, início dos 70: Dr. Alan B. Scott inicia pesquisa no tratamento do estrabismo após contato com Fort Detrick.
  • 1972: Fort Detrick é fechado pelo Presidente Nixon após a assinatura da “Biological and Toxins Weapons Convention”.
  • 1977 – 1978: Dr. Alan B. Scott inicia experimentos em humanos ligado à Universidade de Winconsin e junto com Dr. Schantz
  • 1979: Dr. Schantz prepara a toxina cristalina do tipo A e submete ao Food and Drug Administration (FDA).
  • 1989: a toxina botulínica do tipo A é aprovada pelo FDA como segura e eficiente para o tratamento dos distúrbios do movimento.
  • 1990: o consenso do National Institutes of Health incluiu a toxina botulínica na lista de medicamentos seguros e eficientes.

MECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

A toxina age seletivamente no terminal nervoso periférico colinérgico, inibindo a liberação de acetilcolina. Ela, por outro lado, não ultrapassa a barreira cerebral e não inibe a liberação de acetilcolina ou de qualquer outro neurotransmissor a esse nível. A sequência da ação inclui: difusão, neurotropismo, ligação, internalização e toxicidade intracelular que é exercida pela alta afinidade da toxina com os receptores específicos da parede intracelular do terminal pré-sináptico.

A toxina não se liga às fibras nervosas dos troncos nervosos ou da região pós-sináptica. A TBA liga-se ao terminal da placa motora. Há evidências de que a cadeia pesada seja a responsável por esta ligação. A ligação acontece no nível dos receptores específicos existentes na membrana da terminação nervosa. A cadeia pesada é neurotrópica, seletiva para as terminações nervosas colinérgicas. A TBA é internalizada por endocitose para o endossoma e daí para o citossoma através de um processo onde parece estar envolvido com um sensor de pH (5,5 ou menos) que ajuda na mudança da configuração da molécula.

Após a internalização a cadeia leve da molécula é liberada no citoplasma da terminação nervosa. Uma vez no citoplasma da célula, a cadeia leve faz a quebra das proteínas de fusão, impedindo assim a liberação da acetilcolina para a fenda sináptica. Esse processo produz uma denervação química funcional, reduzindo a contração muscular de forma seletiva. A propagação do potencial de ação, a despolarização do nervo terminal os canais de Na, K, e Ca não são afetados pela toxina.

TOXINAS DISPONÍVEIS

Existem várias marcas comerciais disponíveis para uso. As mais antigas são onabotuliunumtoxinA (Botox), abobotulinumtoxina (Dysport) e incobotulinumtoxin A (Xeomin). Com várias apresentações e características de produção diferentes e, consequentemente, diferença nos resultados clínicos apresentados.

INDICAÇÕES PRINCIPAIS:

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ANTIGENICIDADE

Muito se fala em antigenicidade das toxinas, formação de anticorpos neutralizantes que produzem falha no tratamento. Em aplicações primárias isso é muito raro. Entretanto, alguns fatores como: genética, idade, ‘booster injections’, intervalo curto entre os tratamentos, menor que três meses, doses altas acima de 200U, impurezas, carga proteica alta e presença de complexos proteicos podem levar a falha secundária no tratamento.

As três toxinas citadas acima têm efeito clínico semelhante com algumas características especiais. Estudos comparativos não mostram diferenças significativas no efeito clínico.

Vale ressaltar que a única que não tem proteínas acessórias é a incobotulinumtoxinA (Xeomin), que em vários estudos mostrou-se biologicamente comparável à onabotulinumtoxin A (Botox), inclusive com diluição equivalente 1:1, enquanto que a equivalência das duas com o Dysport varia de 1 U a 2,5 a 3 U Speywood de Dysport.

DURAÇÃO DE EFEITOS

Os efeitos da injeção podem ser sentidos entre o terceiro e o décimo dia após a aplicação e duram em torno de 6 semanas a 6 meses, ocasião em que o paciente poderá ser avaliado quanto a possibilidade de se recomendar uma nova aplicação em tempo devido.

Na aplicação a céu aberto, durante blefaroplastia, notou-se que os efeitos iniciam-se mais precocemente, 24h após a injeção e permanecem por mais tempo, 9 a 10 meses. Também é relatada uma maior duração de efeito e aumento do tempo entre duas aplicações, em pacientes que utilizam a TBA por um tempo mais prolongado.

Estudos eletromiográficos mostram que a amplitude do potencial de ação dos músculos injetados declina após 48 horas da injeção e atinge seu ponto mais baixo com 21 dias. Os mesmos estudos mostraram que 100 dias após a injeção a amplitude dos potenciais de ação continuava reduzida em 80%. A duração dos efeitos clínicos por outro lado, estará na dependência de vários fatores, entre eles: dose total utilizada, gravidade do quadro clínico, presença de outros tipos de terapia associada e fatores individuais como capacidade de regeneração neurológica.

CONTRAINDICAÇÕES

Para cada doença a ser tratada com toxina botulínica existirão restrições relativas a estas doença. Devemos lembrar ainda que, como os diferentes produtos farmacêuticos da toxina botulínica do tipo A têm características absolutamente diferentes e particulares a cada formulação, as contraindicações estão sujeitas de modo específico ao produto farmacêutico utilizado. Além disso, por serem produtos biológicos, não poderão ser considerados genéricos, já que existem contraindicações específicas para cada produto, decorrentes dos componentes específicos da formulação. As contraindicações gerais estão divididas em absolutas e relativas. As relativas deverão ser analisadas a critério médico frente ao quadro clínico do paciente.

Gerais:

  1. Alergia conhecida ao medicamento ou a seus componentes
  2. Infecção no sítio do bloqueio
  3. Gravidez e aleitamento
  4. Expectativa irreal do paciente
  5. Instabilidade emocional

Relativas:

  1. Doença neuromuscular associada (síndrome pós-polio, miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica, etc.).
  2. Pessoas que necessitam da expressão facial
  3. Coagulopatia associada e/ou descompensada
  4. Doença autoimune em atividade
  5. Falta de colaboração do paciente para o procedimento global
  6. Uso de potencializadores como aminoglicosídeos em até 4 semanas antes do procedimento
  7. Uso de aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides em até 4 semanas antes do procedimento

CONCLUSÕES

  • A TBA é um recurso terapêutico eficaz, seguro e consistente para a abordagem de diferentes doenças, fundamentado em evidências clínicas.
  • A TBA traz uma significativa melhora em relação à qualidade de vida dos pacientes tratados.
  • A TBA apresenta alto impacto no tratamento das mais diferentes doenças, favorecendo os objetivos de tratamento e reabilitação.

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Autor:

André Mattos

Graduação em Medicina pela UFRJ (1987) ⦁ Residência em Cirurgia Geral na UFRJ (1988-1989) ⦁ Residência em Cirurgia Plástica no Instituto Ivo Pitanguy (1990-1992) ⦁ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ⦁ Membro da American Society of Aesthetic Plastic Surgery

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