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Em um ensaio clínico randomizado (ECR) recentemente publicado no jornal Critical Care Medicine, pesquisadores concluem que transfusões de hemácias (e não anemia) estão independentemente associadas a maiores chances de delirium/coma subsequente em crianças em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).

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Transfusões de hemácias estão associadas a maiores chances de delirium em crianças

Delirium em crianças

Inicialmente, o estudo The Age of Transfused Blood in Critically Ill Children (ABC-PICU) foi projetado para determinar se a transfusão de hemácias de armazenamento curto (HAC) reduzia o desenvolvimento de síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO), em comparação com a transfusão de hemácias padrão (HP). Neste ECR internacional, o desfecho primário foi o desenvolvimento de SDMO novas ou progressivas. O ABC-PICU começou a inscrever crianças em fevereiro de 2014 e concentrou-se na SDMO. Naquela época, as ferramentas validadas de triagem de delirium em pediatria ainda não estavam amplamente disponíveis e o delirium não foi incluído como evidência de disfunção neurológica. Portanto, um estudo auxiliar, Transfusion-Associated Delirium ABC-PICU (TAD-ABC-PICU), foi desenvolvido e sua inscrição foi iniciada em junho de 2016.

O objetivo principal do TAD-ABC-PICU foi determinar se a transfusão de HAC em comparação com HP reduz o risco de delirium/coma em crianças graves. O objetivo secundário era avaliar se a transfusão de hemácias foi independentemente associada a delirium/coma.

O TAD-ABC-PICU foi realizado em duas etapas. Primeiro, os pesquisadores compararam pacientes que receberam HAC ou HP em um ECR prospectivo multicêntrico. Em seguida, foram avaliados todos os pacientes transfundidos no ECR com uma coorte de centro único de pacientes não transfundidos pareados para confundidores de delirium/coma. Vinte UTIP acadêmicas que participaram do estudo ABC-PICU foram incluídas.

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Os pacientes consistiram em crianças de três dias a 16 anos que receberam hemácias nos primeiros sete dias de internação. Os indivíduos foram randomizados para um braço de estudo de HAC (por até sete dias) ou para um braço de estudo de HP. Além disso, os pacientes foram rastreados para delirium antes da transfusão e a cada 12 horas após a transfusão por até três dias, utilizando-se a ferramenta Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD) – estágio I. Após a conclusão do estudo prospectivo, cada paciente inscrito foi pareado individualmente com dois indivíduos não transfundidos de um banco de dados de estudo de delirium existente – estágio II.

O desfecho primário foi o desenvolvimento de delirium/coma em três dias após a transfusão inicial. Outras medidas de desfecho foram a relação dose-resposta entre o volume de hemácias transfundidas e delirium/coma, e a comparação das taxas de delirium/coma entre pacientes transfundidos e pacientes não transfundidos individualmente pareados.

Resultados

Foram incluídos 146 sujeitos na análise do estágio I entre 9 de junho de 2016 e 17 de maio de 2018. A inscrição no local variou de um a 17 indivíduos, com mediana de seis indivíduos por local. A média de idade foi de 5,3 anos e 46% eram do sexo masculino. Os pacientes permaneceram na UTIP por uma média de 2,16 dias e apresentavam uma mediana de disfunção de um órgão presente, no momento da transfusão. Cinquenta e um por cento dos indivíduos receberam benzodiazepínicos e 67% receberam opiáceos no dia da transfusão.

Sessenta e nove indivíduos (47%) foram alocados aleatoriamente para o braço de HAC e 77 (53%) para o braço de HP.

A idade média de armazenamento de hemácias para o braço de HAC foi de 5,38 dias, em comparação com 21,96 dias para o braço de HP. A hemoglobina pré-transfusional média foi de 6,9 para o braço HAC e 7,0 para o braço de HP (p = 0,27).

Não houve diferença significativa no desenvolvimento de delirium/coma entre os braços do estudo (79,5% versus 70,1%; p = 0,184). É importante notar que os pacientes no braço HAC eram mais propensos a receber benzodiazepínicos (60,9% vs 41,6%; p = 0,02) e opiáceos (75,4% vs 59,7%; p = 0,045) no dia da transfusão.

Nenhuma associação foi encontrada entre a intensidade da dose e delirium/coma. O volume médio de transfusão no grupo de crianças com delirium/coma subsequente foi de 12,9 ± 5,62mL/kg, comparado a 11,8 ± 4,63mL/kg no grupo de crianças que foram livres de delirium/coma (p = 0,28). O risco relativo (RR) de delirium não dependeu da dose (RR, 1,01 [0,99–1,03] para cada aumento de 1 mL/kg na exposição a hemácias).

Na análise do estágio II, as chances ajustadas para delirium na coorte transfundida foi mais de oito vezes maior do que na coorte pareada não transfundida, mesmo após o controle da hemoglobina (razão de chances ajustada, 8,9; intervalo de confiança de 95% 2,8-28,4; p < 0,001).

Conclusões

Nesse importante estudo, os pesquisadores concluíram que o tempo de armazenamento de hemácias não afetou o desenvolvimento de delirium/coma em crianças em UTIP. No geral, as taxas de delirium foram significativamente maiores em pacientes transfundidos, mesmo após o controle de outros preditores de delirium. Como não houve relação entre a gravidade da anemia e o desenvolvimento de delirium, as práticas de transfusão de hemácias podem representar um importante fator de risco modificável para delirium pediátrico. Como o delirium está intimamente relacionado à morbidade, as estratégias restritivas de transfusão podem diminuir as taxas de delirium e levar a melhores desfechos dos pacientes.

Referências bibliográficas:

  • Traube C, Tucci M, Nellis ME, et al. Transfusion-Associated Delirium in Children: No Difference Between Short Storage Versus Standard Issue RBCs. Crit Care Med. 2022;50(2):173-182. doi:10.1097/CCM.0000000000005393
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