Trombólise guiada por cateter é melhor que anticoagulação sistêmica para TEP submaciço?

Foi feita revisão e metanálise de ensaios clínicos e estudos que compararam trombólise guiada por cateter e anticoagulação sistêmica.

Embolia pulmonar (EP) é uma das principais causas de óbito cardiovascular e quase 25% dos pacientes estáveis hemodinamicamente têm embolia submaciça, ou seja, com disfunção do ventrículo direito (VD) em exame de imagem ou biomarcadores cardíacos alterados. O tratamento desses pacientes ainda é amplamente discutido e a maioria das diretrizes recomenda apenas tratamento com anticoagulação, sem realização de trombólise sistêmica.

Leia também: Trombectomia mecânica sem vs com trombólise intravenosa no AVCi agudo

Há uma técnica de trombólise guiada por cateter disponível, com objetivo de efeito trombolítico semelhante ao da trombólise sistêmica, porém com menos complicações hemorrágicas, já que a medicação é usada em dosagens menores e com ação localizada.

Alguns estudos pequenos mostraram segurança e eficácia com esta técnica, porém estudos comparando a trombólise guiada por cateter e a anticoagulação sistêmica isolada tem resultados conflitantes, principalmente em relação a mortalidade. Foi realizado então um estudo de metanálise com objetivo de comparar os dois tratamentos em relação a mortalidade, sangramento e tempo de internação em pacientes com EP submaciça.

Trombólise guiada por cateter é melhor que anticoagulação sistêmica para TEP submaciço?

Métodos do estudo e população envolvida

Foi feita revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos controlados e randomizados e estudos observacionais que compararam trombólise guiada por cateter e anticoagulação sistêmica isolada em pacientes com EP submaciça incluídos nas principais bases de dados até maio de 2022. Para serem incluídos, deveria haver informações sobre os desfechos clínicos em pelo menos um momento.

A definição de EP submaciça foi semelhante em todos os estudos: evidência de EP com sinais de sobrecarga de VD pelo ecocardiograma ou aumento de troponina ou NT-próBNP na ausência de instabilidade hemodinâmica.

Os desfechos primários foram mortalidade intra-hospitalar, em 30 dias, em 90 dias e em 1 ano e os desfechos secundários foram sangramento maior ou menor, necessidade de transfusão sanguínea, recuperação do VD e tempo de internação.

Sangramento maior foi definido como sangramento intracraniano, qualquer sangramento com repercussão hemodinâmica ou necessidade de transfusão e/ou de acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Hemostasia e Trombose. Sangramento menor foi definido como qualquer sangramento documentado que não preenchia critérios para sangramento maior.

Recuperação de VD foi definida como tamanho e função do VD normais no ecocardiograma de seguimento.

Resultados

Após avaliação dos estudos selecionados inicialmente, foram incluídos na análise quantitativa final apenas 12. A qualidade metodológica e o risco de viés foram avaliados e a heterogeneidade geral foi baixa entre os estudos, sem evidência de viés de publicação encontrada.

Do total de estudos, 11 foram observacionais e um foi ensaio clínico controlado e randomizado. O número total de pacientes foi 9.789, sendo que 1.871 foram submetidos a trombólise guiada por cateter e 7.918 receberam anticoagulação sistêmica isolada.

Na maioria dos estudos a idade média dos pacientes era maior que 50 anos, aproximadamente metade eram homens e o tempo médio de seguimento foi de dez meses. Um dos estudos incluiu pacientes com EP maciça, porém o número de pacientes foi de apenas oito, o que não teve impacto na análise final, pois representaram apenas 0,08% do total.

O grupo que recebeu apenas anticoagulação, na maior parte das vezes, recebeu heparina não fracionada e o grupo submetido a trombólise guiada por cateter recebeu este tratamento associado a anticoagulação.

As características de base entre os grupos foram semelhantes, exceto obesidade, mais comum no grupo da trombólise guiada por cateter, e insuficiência renal e câncer, mais comuns no grupo apenas anticoagulado.

Pacientes no grupo da trombólise guiada por cateter tiveram menor mortalidade intra-hospitalar, em 30 dias e em 90 dias (com RR respectivamente 0,41, 0,37 e 0,36, estatisticamente significantes) e tendência a menor mortalidade em um ano, com RR 0,56, e maior recuperação de VD, com RR 1,34, porém com p = 0,07 para estas duas análises.

Não houve diferença em relação a sangramento maior, menor ou tempo de internação hospitalar.

Saiba mais: Na exacerbação do DPOC, devemos pesquisar ativamente embolia pulmonar?

Discussão e conclusão

Este estudo apresenta as limitações inerentes às metanálises: sua qualidade depende da qualidade dos estudos selecionados. Além disso, a maioria dos estudos foi observacional, o que pode gerar viés de seleção e a presença de confundidores não avaliados. Porém, o número de pacientes foi bastante grande e a heterogeneidade entre os estudos baixa.

Os resultados mostraram ocorrência de menor mortalidade intra-hospitalar, em 30 dias, em 90 dias e tendência a menor mortalidade em um ano e melhor recuperação de VD nos pacientes com EP submaciça submetidos a trombólise guiada por cateter comparados aos tratados com anticoagulação sistêmica. Não houve diferença em relação a sangramento e tempo de internação.

O resultado de menor mortalidade pode ser explicado pela lise aumentada do trombo e redução da sobrecarga de VD, prevenindo instabilidade hemodinâmica. Outra possibilidade é a ocorrência do viés de seleção, com inclusão de pacientes menos graves para esse tratamento. A ocorrência de sangramento semelhante é um dado animador e provavelmente decorrente da administração local e em baixas doses do trombolítico.

Essa metanálise pode ajudar a guiar a decisão terapêutica dos pacientes com EP submaciça, porém os estudos futuros vão auxiliar na atualização das diretrizes e mais estudos randomizados e controlados são necessários para confirmar esses achados e realmente implementar esta terapêutica. Já há diversos ensaios clínicos grandes em andamento e que nos trarão resultados em breve.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.
Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • Ismayl M, et al. Meta-Analysis Comparing Catheter-Directed Thrombolysis Versus Systemic Anticoagulation Alone for Submassive Pulmonary Embolism. Am Jorn of Cardi. 2022. DOI: 10.1016/j.amjcard.2022.06.004

Especialidades