Doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de óbito no mundo e síndrome coronariana aguda (SCA) muitas vezes é tratada tardiamente por diagnóstico inicialmente incorreto. Na maioria das vezes o paciente com infarto agudo do miocárdio (IAM) apresenta dor torácica e a avaliação diagnóstica rápida é essencial para tratamento efetivo e precoce. Da mesma forma, a exclusão do IAM no paciente com dor torácica evita internações desnecessárias.
A troponina tem papel fundamental e deve ser coletada em todo paciente com dor torácica suspeita de SCA. Para o diagnóstico de IAM sem supra, nos últimos anos, tem-se utilizado a troponina ultrassensível (US), que tem alta sensibilidade e acurácia em detectar dano miocárdico, mesmo menor. Já para o diagnóstico de IAM com supra ou sem supra de alto risco, a troponina não tem papel diagnóstico, mas sim prognóstico e a espera pelo seu resultado não deve atrasar o tratamento inicial.
Recentemente foi publicada uma revisão com considerações laboratoriais e clínicas sobre a troponina US. Abaixo encontram-se os principais pontos.
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O que é a troponina ultrassensível
As troponinas são proteínas que regulam a interação da actina-miosina mediada pelo cálcio. Quando há lesão muscular seus níveis aumentam e isso está associado a maior morbidade e mortalidade. As troponinas US são mais sensíveis que as convencionais, ou seja, detectam quantidades menores circulantes no sangue.
Quando há suspeita de SCA, recomenda-se a coleta de troponina ultrassensível que, quando acima do percentil 99 em pelo menos uma dosagem, associada a critérios clínicos (sintomas de isquemia, alteração de ST ou onda T nova ou presumidamente nova, nova onda Q no ECG, perda de miocárdio viável em exame de imagem, trombo intracoronário na angiografia ou autopsia no contexto de isquemia) confirma o diagnóstico de IAM.
Considerações laboratoriais
O limite superior da referência é o percentil 99, que é influenciado por alguns fatores como idade, sexo, status de saúde e a abordagem estatística usada para definir o limite superior. Assim, foram estipuladas recomendações específicas, em diretrizes, com objetivo de padronizar os exames laboratoriais disponíveis.
Para ser classificada como US a troponina precisa ter duas características:
- imprecisão laboratorial de no máximo 10% para os níveis do percentil 99 específicos para o sexo;
- detectar concentrações de troponina acima do limite de detecção do teste em pelo menos 50% dos indivíduos saudáveis.
O limite de detecção é a menor concentração da troponina que o teste pode detectar com intervalo de confiança de 95% e o limite de quantificação é o menor valor de troponina que demonstra imprecisão de até 20% e que pode ser documentado de forma confiável. O limite de quantificação é sempre maior que o de detecção.
O percentil 99 do limite superior de referência é um valor utilizado para definir o limite superior da faixa normal de troponina na população de referência. Valores acima do percentil 99 são considerados alterados e podem indicar injúria miocárdica ou infarto e, quanto maior o valor, maior a probabilidade de IAM.
Mulheres costumam ter níveis de troponina menores que homens, provavelmente em decorrência de menor massa cardíaca, assim os níveis de corte de troponina ultrassensível devem ser específicos para o sexo masculino ou feminino, porém ainda não houve mudanças nas diretrizes. Além disso, a coorte para a população de referência do teste em questão deve ser uma coorte de pacientes saudáveis, com realização de um questionário e exame clínico para assegurar que não haja doenças como insuficiência cardíaca (IC), doença renal crônica (DRC), diabetes, entre outras.
A escolha da população referência para o teste tem grande influência nos valores de corte e idealmente deve incluir pelo menos 400 homens e 400 mulheres de 18 a 80 anos de grupos étnicos e raciais diversos. Por isso, existe variação dos valores de corte entre os diferentes exames de troponina disponíveis.
O exame sempre deve ser avaliado em conjunto com as condições clínicas do paciente e outras causas de aumento de troponina incluem IC, fibrilação atrial, doença coronária crônica, pericardite, miocardite, dissecção de aorta, cardiotoxicidade por quimioterápicos, DRC, diabetes, sepse, câncer, doenças da tireoide descompensadas, exercício extremo, miopatias e acidente vascular cerebral isquêmico.
A performance dos testes deve ser monitorada ao longo de diversas concentrações que são relevantes para a tomada de decisão clínica, incluindo o percentil 99. As diretrizes recomendam três níveis de controle de qualidade com checagens dos testes, tanto em relação aos valores de corte definidos acima, como em relação a reprodutibilidade dos valores alterados.
Os valores de referência são expressos em ng/L, na forma de números inteiros, o que ajuda a evitar erros de transcrição, principalmente ao comparar com troponinas não ultrassensíveis, como point of care (POC), muito utilizadas em salas de emergência.
Considerações clínicas para confirmar ou excluir IAM
No contexto de dor torácica, níveis de troponina mais baixos, próximos ao percentil 99, estão associados a menor probabilidade de IAM e tem maior valor preditivo negativo, porém devem alertar o médico para a possibilidade de diagnósticos diferenciais. Já níveis mais altos têm maior probabilidade de IAM, com alto valor preditivo positivo e menor possibilidade de diagnósticos diferenciais.
Baseado nisso, as diretrizes recomendam a dosagem seriada de troponina ultrassensível em protocolos para intervalos de zero e uma hora; de zero e duas horas; ou de zero e horas para confirmar ou excluir IAM. Com esses resultados, os pacientes podem ser divididos em três grupos: IAM confirmado, IAM excluído e grupo observação, que deve ser reavaliado para definição de diagnóstico e conduta.
Quando há aumento da troponina na segunda medida, o paciente tem mortalidade maior no curto prazo, principalmente quando esse aumento é maior que 20%. Quando as duas medidas são normais o risco de mortalidade é muito baixo, mesmo que ocorra variação entre elas.
Quando os níveis estão próximos ao limite de detecção, uma única dosagem pode ser utilizada para excluir IAM com alto grau de certeza (> 99%) quando o paciente tem dor torácica há mais de 2 horas e um ECG não isquêmico. Porém, para confirmar IAM, uma única dosagem acima do percentil 99 não é sensível ou específica o suficiente e deve ser feita uma segunda coleta.
A coleta entre 0 e 1 hora é muito difícil e a maioria dos serviços não consegue realizar, sendo a coleta em 0 e 2 horas ou 0 e 3 horas mais realista. Pacientes com troponina inicial acima do percentil 99 que aumentam pelo menos 50% em 3 horas são de alto risco, os que aumentam menos de 50% têm risco intermediário e os que tinham troponina menor que o percentil 99 e que aumentam menos que 50% são de baixo risco.
Ainda, o uso de dosagem única de troponina associada ao escore HEART é bastante seguro, porém depende da familiaridade do médico com o escore e a sua incorporação nos protocolos dos serviços.
O resultado deve ser liberado em até uma hora após recebido no laboratório e isso depende muito da utilização de protocolos e de cuidados na coleta, evitando hemólise por exemplo.
Qual troponina utilizar?
Parece que a troponina I aumenta mais rápido que a T, que por sua vez tem associação mais forte com doença renal e diabetes. A troponina T também pode aumentar nas miopatias. Porém, na prática clínica, as duas são semelhantes e consideradas adequadas para uso clínico. Outros biomarcadores não são recomendados.
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Comentários e conclusão
O diagnóstico adequado e no momento certo é crítico para o tratamento do IAM e os ensaios de troponina ultrassensível possibilitam que isso seja possível, já que tem excelentes resultados quando utilizados para confirmar ou excluir IAM de forma bastante rápida. Além de possibilitar o diagnóstico, ela também tem papel prognóstico.
Ainda, diversos estudos vêm também avaliando seu papel prognóstico em pacientes assintomáticos ambulatoriais, já que os novos testes conseguem detectar níveis muito baixos circulantes.
9 abr. 2024 
4 min. 
