Os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) incluem marcapassos unicamerais, ressincronizadores e cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) e o número de pacientes que os utilizam segue aumentando. Recentemente, a NEJM publicou uma revisão sobre suas principais indicações e funcionamento. Abaixo seguem os principais pontos.  

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Marcapassos 

Os marcapassos são os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) mais amplamente utilizados. As indicações são doença do nó sinusal (DNS), bloqueios atrioventriculares (BAV) de segundo grau Mobitz II, BAV avançados e BAV total. 

Pacientes com DNS têm benefício de marcapasso bicameral, ou seja, com eletrodos atrial e ventricular. Esses também são preferidos nos BAV pois levam a menor ocorrência de síndrome do marcapasso comparado ao unicameral.  

As complicações ocorrem em até 10% dos pacientes nos primeiros cinco anos do implante e geralmente são relacionadas a loja ou eletrodos do marcapasso. Assim, foram criados dispositivos cardíacos sem eletrodos, que inicialmente eram implantados apenas no ventrículo direito (VD). Atualmente, já é possível captar a atividade do átrio direito (AD) e estimular o VD, apesar de a sincronia não ser ótima em frequências cardíacas muito baixas ou muito altas.  

Existe uma versão mais recente que permite estimular tanto o AD quanto o VD e há um estudo em andamento para comparar dispositivos cardíacos sem eletrodos com os tradicionais, mas parece que as taxas de complicações, com ou sem eletrodos, são menores do que com os tradicionais no primeiro ano. Isso, apesar de maior taxa de perfuração cardíaca durante o implante. Uma grande vantagem é a menor taxa de infecção.   

Complicações a se atentar 

Uma complicação importante do estímulo do VD, isoladamente, é o desenvolvimento de cardiomiopatia induzida pelo marcapasso, definida como queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de, pelo menos, 5 a dez 10 , para valores ≤ 50%. Com o marcapasso convencional a incidência dessa complicação varia de 6%  a 25% e os fatores de risco são idade mais avançada, sexo masculino, história de fibrilação atrial, QRS mais largos, FEVE já reduzida inicialmente e alta carga de estímulo do VD.  

Assim, o marcapasso deve ser programado com objetivo de menor carga de estímulo, de preferência fisiológico, com preservação da sincronia de contração ventricular, que também pode ser alcançada com uso de terapia de ressincronização cardíaca (TRC).  

Ressincronizador cardíaco 

O marcapasso biventricular, também chamado de ressincronizador, revolucionou o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) e a indicação classe I é para pacientes com FEVE ≤ 35%, bloqueio de ramo esquerdo (BRE), duração do QRS ≥ 150ms e classe funcional (CF) da NYHA III ou IV apesar de tratamento otimizado. Existem outras indicações classe IIa: QRS ≥ 130ms e CF II, III ou IV associadas as outras alterações acima.

Uma recomendação importante é para o paciente com FEVE entre 36 e 50% que colocará marcapasso e tem carga esperada de estímulo alta (20 a 40%), já que a TRC pode reduzir o risco de cardiomiopatia induzida pelo dispositivo.  

Pacientes com melhores respostas são os com o eletrodo do VE em região lateral não apical ou posteolateral e programação ótima do dispositivo que garanta mais de 97% de condução. Mulheres parecem ter uma resposta melhor com QRS menores do que homens, sendo também recomendado para mulheres com FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, BRE com duração do QRS entre 120 e 149ms e CF II, II ou IV com terapia medicamentosa otimizada. Também há estudos que respaldam sua utilização em pacientes com FA. 

O estímulo do sistema de condução era realizado inicialmente no feixe de His, porém atualmente tem-se preferido o estímulo do ramo esquerdo, pela maior facilidade e menor chance de deslocamento no seguimento.  

Cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) 

O CDI é o dispositivo que previne morte súbita cardíaca. As indicações mais frequentes são arritmias ventriculares sustentadas ou parada cardíaca por causa não reversível; IC por miocardiopatia isquêmica ou não isquêmica com FEVE ≤ 35% e CF II ou III apesar de tratamento médico otimizado; IC por miocardiopatia isquêmica com FE ≤ 30% e CF I apesar de tratamento médico otimizado; cardiomiopatias hereditárias e canalopatias.  

Atualmente existe a disponibilidade de CDI subcutâneo, que foram comparados aos CDI transvenosos e mostraram bons resultados nos desfechos e baixa taxa de complicações, como infecção e fratura ou deslocamento de eletrodos. Porém, esse dispositivo não estimula o ventrículo e não consegue inibir a arritmia detectada de outra forma, apenas com a entrega do choque.  

Há estudos com um novo tipo de CDI, com sistema extravascular, que teria a vantagem de menor taxa de complicações relacionadas aos eletrodos e que são capazes de estimular o ventrículo, tanto em bradi quanto taquiarritmias, porém ainda são necessários mais estudos e não há nenhum aprovado pelo FDA.  

Avaliação dos pacientes 

Pacientes com DCEI que se apresentam com qualquer sinal ou sintoma de infecção tem que ser avaliados em relação à possibilidade de infecção do dispositivo. Bacteremia pode ser sinal de infecção dos eletrodos, muitas vezes com necessidade de remoção destes, mesmo na ausência de infeção evidente na loja. Nesses casos, a equipe responsável deve ser comunicada rapidamente.  

Pacientes com sinais e sintomas de doença cardíaca devem ter os DCEI avaliados em relação à duração da bateria e exclusão de mau funcionamento dos eletrodos, programação inapropriada ou subótima, alta carga de estímulo do VD e arritmias que podem estar relacionadas ao quadro clínico.  

Pacientes que serão submetidos a procedimentos  

Pacientes que serão submetidos a procedimento cirúrgico deve ser avaliado em relação à necessidade de reprogramação do dispositivo e se ímã deve ser utilizado para prevenir interferência eletromagnética, tanto da inibição do marcapasso em pacientes totalmente dependentes, quanto da indução de choques inapropriados. Isso vai depender do tipo de procedimento. Para cirurgias eletivas não é necessária avaliação adicional do marcapasso ou CDI além das programadas de rotina.  

Quanto à ressonância magnética, boa parte dos dispositivos cardíacos já é compatível com os aparelhos e pacientes submetidos à radioterapia devem ser avaliados mais de perto quando totalmente dependentes do marcapasso, quando uso de CDI e quando há alta dose de radiação próxima ao dispositivo.  

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Comentários e conclusão 

Os DCEI tiveram grande avanço nos últimos 20 anos, porém ainda há algumas lacunas no conhecimento e há alguns estudos em andamento que nos ajudarão a entender melhor sobre o local ideal para estímulo do marcapasso, papel do CDI na miocardiopatia não isquêmica e os CDI extravasculares, por exemplo. 

Assim, teremos cada vez mais contato com esse tipo de dispositivo e é extremamente importante o médico em geral ter uma noção de como funcionam e como avaliar um paciente em uso de DCEI.  

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