As artropatias inflamatórias constituem um grupo de doenças cujo acometimento articular se associa com níveis significativos de inflamação, capazes de levar a deformidades e limitação funcional rapidamente progressivas. Dessa forma, o tratamento precoce e agressivo dessas condições é desejável, visando um melhor controle do processo inflamatório e uma redução/prevenção na progressão do dano estrutural.

No entanto, no início do quadro (denominado artrite inicial) ou naqueles menos exuberantes, o reumatologista pode enfrentar dificuldades para identificar a inflamação no exame físico. Dessa maneira, a diferenciação com causas degenerativas e a detecção de padrões de acometimento articular podem ser comprometidos, reduzindo a acurácia diagnóstica. Ademais, os estudos simples de radiografia no início do quadro podem ser normais, o que reduz a sensibilidade e o valor preditivo negativo desses testes.

Dessa forma, a ultrassonografia point-of-care pode ser um valioso complemento ao exame físico, permitindo um diagnóstico mais precoce. Kaeley et al. publicaram recentemente um artigo na Arthritis Research & Therapy, no qual fizeram uma ampla revisão do uso da ultrassonografia para a identificação e diferenciação de pacientes com artrite inicial.

Proposta de abordagem geral

Inicialmente, o paciente com quadro de dor articular, rigidez matinal e edema articular de início recente deve passar por uma avaliação clínica, composta por entrevista médica e exame físico. Caso o médico não seja capaz de determinar um padrão específico de acometimento ou uma hipótese de diagnóstico etiológico mais provável, o paciente deve ser considerado como artrite indiferenciada e proceder o estudo ultrassonográfico.

Caso exista um diagnóstico etiológico mais provável, porém não confirmado ou duvidoso, avaliações de locais específicos mais comumente acometidos naquela condição podem ser realizadas.

Regiões que devem ser priorizadas, por diagnóstico etiológico

Algumas regiões são mais frequentemente acometidas em determinadas doenças, e essa informação pode ser útil na avaliação inicial do seu paciente. Normalmente essas regiões fazem parte de protocolos mínimos de avaliação para cada contexto específico. São elas:

• Artrite reumatoide: articulações metacarpofalangianas, interfalangianas proximais, punhos e V metatarsofalagianas.
• Espondiloartrites: articulações metacarpofalangianas, interfalangianas proximais, interfalangianas distais, punhos, V metatarsofalagianas e grandes ênteses.
• Polimialgia reumática: ombros bilateralmente, quadris bilateralmente, metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e punhos.
• Artrites microcristalinas: articulação sentinela (sintomática ou com mais crises), cartilagem distal do fêmur bilateralmente, ligamento patelar bilateralmente, ligamento colateral medial bilateralmente, I metatarsofalangiana bilateralmente, punhos (em especial fibrocartilagem triangular do carpo).

Principais alterações sonográficas para cada etiologia

Ao avaliar os sítios acima referidos, algumas alterações sonográficas (sonopatologias) podem sugerir diagnósticos específicos. São elas:

Artrite reumatoide: sinovite, tenossinovite, proliferação/pannus, hiperemia (sinal ao Doppler) e erosões (corticais, predominando em áreas nuas das articulações).

• Espondiloartrites: edema de partes moles, paratendinite, entesite (hipoecogenicidade e espessamento ou calcificação de tendões/ligamentos → grandes ênteses, inserção do tendão extensor, ligamento colateral e placa palmar), obliteração da placa ungueal, espessamento do leito ungueal, sinovite, tenossinovite, hiperemia (sinal ao Doppler), erosões, osteoproliferações.
• Polimialgia reumática: bursite subacromial-subdeitoidea, tenossinovite bicipital e derrame articular do ombro; bursite trocantérica e derrame articular no quadril. A presença de sinovite em metacarpofalangianas, interfalancianas proximais e punho sugerem diagnóstico alternativo, como artrite reumatoide ou artrite psoriásica.
• Gota: sinal do duplo contorno na cartilagem articular, tofos ou agregados em ligamentos e tendões (micro- ou macrodepósitos ovoides hiperecogênicos), erosões ósseas, hiperemia (sinal ao Doppler).
• Doença por depósito de pirofosfato de cálcio (CPPD): calcificação intracartilaginosa, calcificação de fibrocartilagens (fibrocartilagem triangular do carpo, meniscos, tendões, calcificação linear de tendões).

Outras situações de interesse

Em casos de suspeita de quadro infeccioso associado (artrite séptica), a presença de edema subcutâneo, derrame articular e positividade ao Power Doppler devem suscitar a artrocentese imediata, com envio do líquido sinovial para sinovianálise e cultura. O ultrassom pode, ainda, guiar o procedimento.

Comentários

O uso da ultrassonografia point-of-care tem crescido de maneira significativa na abordagem dos pacientes com queixas musculoesqueléticas. Com essa ferramenta, podemos realizar avaliações mais sensíveis e específicas de alterações articulares, permitindo diagnósticos etiológicos mais precoces das artropatias inflamatórias e auxiliando na instituição de um tratamento apropriado.

Esse artigo é interessante por revisar alguns conceitos importantes, que podem ser de extrema utilidade na prática clínica diária, especialmente em casos de artrite inicial e artrite indiferenciada

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