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Grande parte dos pacientes com fibrilação atrial (FA) tem indicação de anticoagulação, porém o benefício da prevenção de eventos tromboembólicos ocorre às custas de aumento de sangramento. Os novos anticoagulantes (NOAC) se mostraram tão efetivos quanto os antagonistas de vitamina K, tanto nos ensaios clínicos, quanto nas avaliação de mundo real, porém o risco de sangramento maior e sangramento gastrointestinal pode afetar a segurança desses pacientes.

Nos ensaios clínicos, apixabana, dabigatrana e edoxabana foram associados a menor risco de sangramento maior comparado a varfarina e houve risco variável em relação a sangramento gastrointestinal: dabigatrana e edoxabana mostraram risco maior e apixabana risco menor. Já a rivaroxabana foi associada a risco de sangramento semelhante a varfarina e risco de sangramento gastrointestinal maior. A partir daí, tem-se a recomendação de utilizar apixabana ou dabigatrana em dose mais baixa para pacientes com sangramento recente. 

Já os estudos de mundo real mostraram sangramento gastrointestinal menor com apixabana, risco semelhante a mais baixo com dabigatrana e risco semelhante a mais alto com rivaroxabana, comparados a varfarina. Alguns fatores levam a aumento do risco de sangramento gastrointestinal: idade mais avançada, uso de anti-inflamatórios, maior dose de NOAC, disfunção renal, insuficiência cardíaca, doença hepática crônica e história de sangramento gastrointestinal prévio.

Foi feita então uma análise do subgrupo dos pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal em uso de anticoagulantes do estudo ARISTOPHANES. 

Saiba mais: Anticoagulantes orais diretos para tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes com tumor cerebral

sangramento gastrointestinal

Método do estudo e população envolvida

Este estudo de coorte retrospectiva incluiu pacientes com início de anticoagulação por FA não valvar e alto risco de sangramento gastrointestinal entre janeiro de 2013 e setembro de 2015. Pacientes em uso de edoxabana não foram incluídos pois eram poucos. 

Os critérios para alto risco de sangramento gastrointestinal eram: idade maior ou igual a 75 anos, doença renal crônica estágios III, IV, V ou dialíticos, HAS-BLED de 3 ou mais, uso concomitante de anti-inflamatórios, antiplaquetários ou corticoides, história de úlcera ou sangramento gastrointestinal. 

O desfecho primário foi ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC), tanto isquêmico quanto hemorrágico, e eventos embólicos. O desfecho primário de segurança foi sangramento maior, avaliado por sangramento gastrointestinal, hemorragia intracraniana e sangramentos maiores em outros locais. 

Foi feito o propensity score matching, para ajuste das diferentes características dos grupos de pacientes e foram comparados cada NOAC com a varfarina e entre si.

Resultados

Foram identificados 381054 pacientes com FA não valvar e alto risco de sangramento gastrointestinal, sendo que 23,4% usavam apixabana, 7,4% dabigatrana, 31,1% rivaroxabana e 38,1% varfarina.
A idade média dos grupos apixabana, dabigatrana, rivaroxabana e varfarina era respectivamente 77,9, 76,3, 76,7 e 78,4 anos. Do total de pacientes, 49,2% eram mulheres, o CHADS-VASC médio variou de 4,0 a 4,3. Em relação aos fatores de risco para sangramento, 74,7% tinham HAS-BLED maior ou igual a 3, 66,4% tinham 75 anos ou mais e 28,3% estavam em uso de anti-inflamatórios, anti-plaquetários ou corticoides, 19,6% tinham história de sangramento gastrointestinal prévio e 14,9% tinham DRC estágios III a V.

AVC (isquêmico ou hemorrágico) e eventos embólicos ocorreram em 1,5 por 100 pessoas-ano no grupo apixabana, 1,7 no grupo dabigatrana, 1,6 no grupo rivaroxabana e 2,3 por 100 pessoas-ano no grupo varfarina. Já a incidência de sangramento maior foi 4,1, 4,3, 6,4 e 7,0 por 100 pessoas-ano para os grupos apixabana, dabigatrana, rivaroxabana e varfarina respectivamente.

Na comparação dos NOAC com varfarina houve menor ocorrência de AVC e eventos embólicos com apixabana (HR 0,60, IC95% 0,52-0,68), dabigatrana (HR 0,75, IC95% 0,64-0,88) e rivaroxabana (HR 0,79, IC95% 0,73-0,86). Em relação a sangramento maior, apixabana (HR 0,59, IC95% 0,56-0,63) e dabigatrana (HR 0,78, IC95% 0,70-0,86) tiveram risco mais baixo e rivaroxabana (HR 1,11, IC95% 1,05-1,16) teve risco maior que varfarina. Na avaliação de sangramento gastrointestinal, apixabana mostrou risco menor (HR 0,59, IC95% 0,54-0,64), dabigatrana risco semelhante (HR 1,04, IC95% 0,91-1,19) e rivaroxabana risco maior (HR 1,29, IC95% 1,20-1,38).

Na comparação entre os NOAC, apixabana mostrou risco de AVC e eventos embólicos menor que dabigatrana (HR 0,75, IC95% 0,62-0,91) e rivaroxabana (HR 0,74, IC95% 0,67-0,83) e dabigatrana mostrou risco semelhante a rivaroxabana (HR 1,12, IC95% 0,95-1,33). Apixabana teve menor risco de sangramento maior e gastrointestinal comparado aos outros dois e dabigatrana teve menor risco de sangramento maior e gastrointestinal comparado a rivaroxabana.

O resultado se manteve tanto para as doses padrão dos NOAC quanto para doses menores. Quando avaliados os fatores de risco para sangramento isoladamente, os resultados foram consistentes, com poucas exceções.

Leia também: Corticosteroides orais em crianças associado a sangramento gastrointestinal, sepse e pneumonia

Conclusão

Este é o maior estudo que avaliou pacientes de mundo real em uso de NOAC em comparação a varfarina em pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal. Como foi retrospectivo, pode ter alguns fatores que levem a viés e não foram ajustados, como por exemplo o uso concomitante de aspirina sem prescrição médica e o diagnóstico de DRC obtido a partir de base de dados e não pelo valor da creatinina. Apesar disso, é um estudo que pode refletir melhor a prática clínica. 

Esses resultados podem ajudar na escolha do melhor anticoagulante para pacientes com risco de sangramento aumentado e parece que apixabana tem um perfil de segurança melhor.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Lip GYH, Keshishian AV, Zhang Y, et al. Oral Anticoagulants for Nonvalvular Atrial Fibrillation in Patients With High Risk of Gastrointestinal Bleeding. JAMA Netw Open. 2021;4(8):e2120064. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.20064
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