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Uso de remdesivir para tratamento da Covid-19

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Casos graves de Covid-19 caracterizam-se por sua alta mortalidade. Ainda sem tratamento específico com benefício comprovado, diversas medicações estão sendo avaliadas em relação à sua ação contra SARS-CoV-2 e à possibilidade de serem utilizadas como terapia ou profilaxia.

Entre os medicamentos testados, estão agentes antivirais, como a combinação lopinavir/ritonavir e o remdesivir. Enquanto o primeiro não apresentou benefício em um estudo randomizado, o último teve os primeiros resultados publicados recentemente na The New England Journal of Medicine (NEJM).

Remdesivir na Covid-19

Remdesivir é uma pró-droga de um análogo de nucleotídeos que é capaz de inibir a polimerase viral e que tem ação contra várias famílias de vírus, incluindo flavivírus e coronavírus. Estudos in vitro já haviam demonstrado ação contra SARS-CoV e MERS-CoV e, mais recentemente, contra SARS-CoV-2. Ao mesmo tempo, a experiência clínica mostrou um perfil de segurança favorável e, com isso, seu uso off-label em casos de pacientes com Covid-19 passou a ser advogado como alternativa terapêutica.

O artigo publicado na NEJM descreve os resultados de 53 pacientes que fizeram uso de remdesivir de forma compassionada, a partir de requisição feita pelos médicos assistentes à empresa produtora do fármaco. Remdesivir foi fornecido para pacientes com Covid-19 confirmado por PCR e que estavam hospitalizados com sO2 < 94% em ar ambiente ou com necessidade de suporte de oxigênio.

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Pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min ou com aumento de transaminases acima de cinco vezes do limite superior da normalidade foram excluídos. O plano terapêutico consistia em um tratamento de dez dias, com uma dose de ataque de 200 mg no primeiro dia, seguida de 100 mg/dia nos nove dias seguintes, além das medidas de suporte. Os pacientes foram seguidos por no mínimo 28 dias depois do início do tratamento com remdesivir ou até alta hospitalar ou morte.

Dos 53 pacientes analisados, 40 (75%) receberam o esquema completo de dez dias de remdesivir, 10 (19%) receberam de cinco a nove dias de tratamento e três (6%) receberam menos de cinco dias de tratamento. A maioria dos pacientes era dos Estados Unidos, mas pacientes do Japão, Itália, Áustria, França, Alemanha, Holanda, Espanha e Canadá também foram incluídos. A maioria era homem (75%) e a média de idade foi de 64 anos, variando de 23 a 82 anos.

No início do tratamento, 64% dos pacientes estavam recebendo ventilação invasiva (57% em ventilação mecânica e 8% em ECMO). Comparados com os pacientes em suporte não invasivo de oxigênio, os que necessitavam de ventilação invasiva tendiam a ser mais velhos, ter maiores valores séricos de Cr e TGP e maior prevalência de comorbidades, incluindo hipertensão, diabetes, hiperlipidemia e asma.

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Resultados

Durante um período médio de seguimento de 18 dias após a primeira dose de remdesivir, 36 pacientes (68%) mostraram melhora em relação à necessidade de suporte de oxigênio: todos os 12 pacientes que estavam em ar ambiente ou com oxigênio em baixo fluxo e em cinco dos sete pacientes que estavam recebendo suporte não invasivo de oxigênio. Dos 30 pacientes que estavam em ventilação mecânica invasiva, 17 (57%) foram extubados e três dos quatro pacientes em ECMO foram retirados dessa modalidade. Ao final do período mais recente de seguimento antes do artigo ser escrito, 47% dos pacientes haviam recebido alta (oito dos 24 pacientes em ventilação invasiva e 17 dos 19 pacientes em suporte não invasivo de oxigênio).

Ao final dos 28 dias de seguimento, a incidência cumulativa de melhora clínica – definida como melhora de 2 pontos ou mais em uma escala que avaliava a necessidade de suporte de oxigênio ou alta hospitalar – foi de 84%. A melhora clínica foi menos frequente entre os pacientes que estavam recebendo ventilação mecânica e entre os pacientes com 70 anos ou mais.

Em relação à mortalidade, sete dos 53 pacientes (13%) morreram após completar o tratamento com remdesivir (seis dos 34 em ventilação invasiva e um dos 19 em suporte não invasivo de oxigênio). A média de tempo entre o início da terapia e a morte foi de 15 dias. A taxa de mortalidade foi de 0,56 por 100 dias de hospitalização, sem diferença entre pacientes recebendo ventilação invasiva e não invasiva. O risco de morte foi maior entre os com mais de 70 anos (RR 11,34, IC 95% = 1,36 – 94,17) e os com valores mais altos de Cr no início do tratamento (RR 1,91 para cada mg/dL, IC 95% = 1,22 – 2,99).

Sessenta por cento dos pacientes reportaram algum evento adverso. Os mais comuns foram aumento de transaminases, diarreia, rash, disfunção renal e hipotensão e foram mais frequentes nos pacientes em ventilação invasiva. Eventos adversos graves foram descritos em 23% dos pacientes, sendo os mais comuns: síndrome de disfunção de múltiplas órgãos, choque séptico, lesão renal aguda e hipotensão. Descontinuação prematura de remdesivir ocorreu em quatro pacientes.

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Conclusões

Os autores consideram esses resultados positivos e citam que a mortalidade geral foi de 13%, comparado com 22% de mortalidade observada no estudo que avaliou o uso de lopinavir/ritonavir, além de melhora em relação à necessidade de suporte de oxigênio em 68% dos pacientes.

É importante ressaltar, contudo, as fragilidades do estudo. O número pequeno de pacientes, a ausência de um grupo controle, a falta de desfechos claros a serem analisados e a heterogeneidade nos registros de dados clínicos e laboratoriais dos pacientes comprometem a análise e generalização dos resultados.

Portanto, ainda não existem evidências o suficiente para recomendação de remdesivir para tratamento de casos de Covid-19. Mais estudos com a droga estão em andamento e espera-se que possam responder à questão sobre sua eficácia nesse contexto.

Autora:

Referência bibliográfica:

  • Grein, J. Ohmagari, N, Shin, D, Diaz, G, Asperges, E, Castagna, A, Feldt, T, Green, G, Green, ML, Lescure, FX, Nicastri, E, Oda, R, et. al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. The New England Journal of Medicine. April 10, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2007016

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