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Uso racional de medicações para tratamento de doenças reumatológicas durante a Covid-19

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O American College of Rheumatology publicou em 26 de março de 2020, alguns princípios para guiar o uso de medicamentos imunossupressores e imunomoduladores durante a pandemia do novo coronavírus (Covid-19). Essa publicação é importante pois é necessário alocar recursos de forma adequada, para atender a todos os que precisam de tratamento.

Vivenciamos no Brasil, em meados de março, um desabastecimento nacional de hidroxicloroquina em apenas um dia, após notícia de que essa droga poderia ter ação contra o Covid-19. Diante disso, seguem as orientações gerais sobre como distribuir de forma ética e eficiente essas medicações, para beneficiar o maior número possível de pessoas.

Medicações reumatológicas e Covid-19

Orientações:

  • Realizar esforços para que haja suprimento adequado dessas medicações para todos os pacientes que necessitam delas;
  • Garantir suprimento das drogas para os pacientes com doenças reumatológicas, especialmente para aqueles que reativam a doença com breves períodos sem a medicação;
  • No caso do tratamento para o Covid-19, as medicações devem ser prioritariamente distribuídas para os estudos clínicos que avaliam a eficácia dessas drogas contra a infecção;
  • Deve haver controle rigoroso da distribuição dessas medicações, individualizando as indicações e, se possível, em conjunto com médico experiente no uso dessas drogas;
  • No caso de desabastecimento, é razoável discutir com o paciente alterações no seu tratamento, como redução de dose ou aumento de intervalo entre as doses;
  • No contexto de escassez de medicações, o ideal seria que a burocracia para se conseguir autorização dos convênios e do SUS fosse simplificada, para que o acesso a terapias alternativas seja mais rápido;
  • Se houver forte indicação para início de nova terapia para um paciente com doença reumatológica, não se deve deixar de indicá-la em função do possível desabastecimento (ex.: hidroxicloroquina para paciente recém-diagnosticado com lúpus);
  • É importante haver fiscalização dos valores das medicações, para que os preços não sejam aumentados abusivamente.

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Recomendações específicas

  1. Hidroxicloroquina/cloroquina:
  • A hidroxicloroquina (HCQ) é utilizada em doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide;
  • No caso do LES, a HCQ é a droga base do tratamento, e só não é utilizada na presença de contraindicações;
  • Pacientes com LES podem reativar a doença caso haja suspensão da HCQ;
  • Foi demonstrada atividade antiviral in vitro pela HCQ no SARS-CoV-2; esse achado, aliado à boa tolerabilidade da medicação, despertou interesse dos pesquisadores para avaliar sua eficácia clínica;
  • Os estudos in vivo mostraram resultados conflitantes em relação à eficácia da HCQ (isolada ou em associação com azitromicina) para o tratamento do Covid-19;
  • Os principais estudos clínicos que avaliaram a eficácia da HCQ no Covid-19 apresentam graves falhas metodológicas; até o momento, não há justificativa para direcionar os estoques de HCQ para o tratamento desses pacientes em detrimento das outras doenças;
  • Deve-se restringir a liberação da HCQ para profilaxia contra o Covid-19 até o momento (não há evidência para esse uso).
  1. Outras terapias (anti-IL1, anti-IL6, inibidores de JAK e anti-C5):
  • Alguns pacientes com doença grave pelo Covid-19 podem apresentar produção aberrante de citocinas pró-inflamatórias e ativação do sistema complemento, o que leva a uma inflamação sistêmica intensa — conhecida como tempestade de citocinas;
  • Diante disso, estão sendo estudadas medicações que objetivam reduzir a inflamação sistêmica. São elas: os inibidores de interleucina-1 (anakinra — não disponível no Brasil — e canaquinumabe), interleucina-6 (tocilizumabe e sarilumabe), inibidores de JAK (tofacitinibe, upadacitinibe e baricitinibe) e inibidores da fração C5 do sistema complemento (eculizumabe);
  • Não há justificativa até o momento para usar essas medicações indiscriminadamente no tratamento do Covid-19, devido à falta de evidências;
  • Em algumas situações, a falta dessas medicações para pacientes com doenças reumatológicas pode levar à reativação da doença, com consequências possivelmente catastróficas (ex.: artrite idiopática juvenil do subtipo sistêmico).

Sumariamente, devemos fazer uso racional dessas medicações, uma vez que não há evidências de que seu uso seja realmente benéfico contra o Covid-19, e pacientes com outras doenças dependem delas para se manterem estáveis.

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Referências bibliográficas:

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