A febre é um dos sintomas mais comuns nos pacientes graves em terapia intensiva. O entendimento da etiologia da manifestação é fundamental. Alta intensidade no tratamento para controle da febre pode ser excessiva em vários pacientes, levando a efeitos colaterais indesejáveis.
A literatura é limitada sobre o tema. Nesse cenário, o artigo “Ten tips on fever” foi publicado na Intensive Care Medicine por Leone et al. Uma revisão sobre o assunto foi realizada com dez dicas sobre o manejo da febre no paciente grave.
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1. Certifique-se de aferir a temperatura com precisão
A temperatura corporal (TC) apresenta um gradiente central para a pele. A TC central reflete com maior precisão a temperatura dos órgãos internos. Em pacientes graves, a monitorização invasiva fornece a melhor estimativa da TC central. Resultados de um estudo comparativo envolvendo cateter de artéria pulmonar favorecem o uso rotineiro de medidas da bexiga urinária, sempre que possível.
2. As definições de febre variam
A temperatura corporal central normal é estabelecida em 37°C, com variação fisiológica entre 0,5°C e 1°C. As diretrizes propõem uma temperatura corporal ≥ 38,3°C como febre, embora um limite mais baixo possa ser usado em pacientes imunocomprometidos.
No diagnóstico da febre, as causas ambientais devem ser eliminadas, assim como intervenções que possam afetar a temperatura corporal central (como diálise e uso de cetamina). A razão para estabelecer uma definição para a febre é chamar a atenção para um quadro infeccioso, na maioria das vezes.
3. Realize uma extensa investigação diagnóstica em alguns, mas não em todos, os pacientes febris
A febre frequentemente leva a uma investigação diagnóstica que inclui coleta de exames laboratoriais e exames de imagem para identificar o foco de infecção. Em pacientes com indicação de antibioticoterapia empírica, essas etapas são recomendadas.
No entanto, uma investigação extensa não é útil em todos os pacientes febris (por exemplo, pacientes com febre no pico inflamatório do período pós-operatório). Em uma coorte com 100 pacientes com febre no início do pós-operatório, a investigação foi útil em apenas 9% dos casos. A avaliação da febre deve ser protocolizada, visando redução de custos desnecessários e maior eficiência clínica.
4. Considere causas não infecciosas para febres muito altas
A maioria das doenças infecciosas geralmente não levam a uma temperatura corporal central acima de 38,9°C. No entanto, raramente, a temperatura central pode ultrapassar 41,1°C (“hiperpirexia”) durante uma infecção. Tal nível de hipertermia pode ser deletéria.
Como as causas de hiperpirexia não infecciosa exigem avaliações específicas e podem levar a complicações fatais, é essencial considerar etiologias não infecciosas para elevações de temperatura a esse nível. Condições como a síndrome da serotonina, hipertermia maligna, síndrome neuroléptica maligna, tempestade tireoidiana, insolação, reações transfusionais hemolíticas agudas e reações graves a medicamentos se enquadram nessa categoria.
5. Trate ativamente a hipertermia maligna com cuidado
A hipertermia maligna, manifestada por hipercapnia, rigidez muscular, arritmias e hipertermia, pode se desenvolver a partir da exposição a um agente desencadeante anestésico (como anestésicos inalatórios e até mesmo a succinilcolina). De forma geral, o tratamento inclui suporte de oxigênio, resfriamento extracorpóreo, administração de líquidos intravenosos gelados, sedação e medicamentos específicos como o dantrolene.
6. Tenha cuidado com o controle da febre em pacientes com sepse
Uma temperatura corporal muito elevada está associada à mortalidade na sepse, provavelmente devido ao aumento da demanda metabólica. Um estudo clínico em pacientes com sepse mostrou que a hipotermia terapêutica (32-34°C) na verdade piorou o nível de disfunção orgânica. Possivelmente, subpopulações de pacientes com sepse podem ter respostas diferentes ao controle da febre.
7. Paracetamol e dispositivos de resfriamento não melhoram os resultados em pacientes sépticos febris:
O acetaminofeno é frequentemente usado em pacientes sépticos. No entanto, as evidências atuais não favorecem o uso da terapia, uma vez que a sobrevida foi semelhante em um estudo com 700 pacientes febris com suspeita ou quadro confirmado de sepse, randomizados para receber acetaminofeno ou placebo.
Apesar de uma possível melhora no conforto do paciente, o tratamento da febre com acetaminofeno não é eficaz para alterar a mortalidade e pode piorar a hemodinâmica na sepse.
Por outro lado, os dispositivos de resfriamento são eficazes na redução da temperatura corporal, mesmo em pacientes sépticos graves. Em pacientes com febre devido à sepse, não houve impacto do resfriamento externo ou interno nos desfechos.
8. A ausência de febre na sepse não é um bom sinal
Durante uma infecção, a febre é desencadeada por padrões moleculares associados a patógenos, que interagem com as células do sistema imunológico para potencializar tanto a resposta imune inata quanto a adaptativa. Dessa forma, a ausência de febre na sepse pode refletir uma resposta imunológica defeituosa, como sugerido pela linfopenia.
Fatores de risco cardiovascular/hemodinâmico podem estar presentes em pacientes sépticos sem febre. Independentemente da causa, pacientes sépticos hipotérmicos têm taxas de mortalidade duas vezes maiores do que aqueles com febre. No entanto, não sabemos se esses pacientes devem ser reaquecidos.
9. Controlar a febre no paciente com lesão cerebral?
A hipertermia ocorre em pacientes com lesão cerebral mesmo na ausência de infecção, frequentemente devido a causas neurogênicas. As evidências atuais não favorecem a indução de hipotermia nesses casos.
Embora a febre esteja associada a resultados adversos após lesão cerebral, o controle da febre é recomendado apenas em uma de três das atuais diretrizes para lesão cerebral traumática. Na prática clínica, evitar extremos de temperatura corporal é um elemento adequado no manejo desses pacientes.
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10. Devemos controlar a febre após uma parada cardíaca!
Em pacientes após parada cardíaca, a prevenção da febre é uma medida terapêutica importante, embasada tanto por estudos experimentais quanto clínicos.
Até o momento, no entanto, ainda não está claro se a hipotermia é mais eficaz do que a prevenção ativa da febre. O controle da febre deve ser mantido nas primeiras 72 horas após o insulto inicial em pacientes comatosos depois de parada cardíaca.
22 mar. 2024 
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