Agonistas do receptor de trombopoetina em gestantes com PTI

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Trombocitopenia é definida como uma contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm³, estando presente em 5-7% das gestações. Durante a gestação não complicada, a contagem plaquetária não sofre alteração, permanecendo com valores entre 150.000 e 450.000/mm³, salvo em gestações gemelares, que podem apresentar uma contagem um pouco inferior quando comparadas a gestações únicas.

Durante a gravidez, a trombocitopenia ocorre principalmente no terceiro trimestre, uma vez que a principal causa é a trombocitopenia gestacional, responsável por aproximadamente 70% dos casos. Geralmente observa-se trombocitopenia leve (plaquetas ≤ 100.000/mm³), na ausência de eventos hemorrágicos. É uma condição benigna e autolimitada que não requer avaliação ou tratamento especializado.

Leia também: Púrpura trombocitopênica imune: como manejar de acordo com as novas atualizações?

Gestante com púrpura trombocitopênica imune verifica a recomendação de uso de agonistas do receptor de trombopoetina

Side view image of woman with big belly in her last months of pregnancy using digital tablet while waiting for her examination in doctors office
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Diagnóstico

O principal diagnóstico diferencial é a púrpura trombocitopênica imune (PTI), condição autoimune em que os autoanticorpos antiplaquetários promovem a destruição das plaquetas circulantes. Possui uma incidência de 1-3 em cada 1.000 gestações (aproximadamente dez vezes maior que a incidência de PTI na população geral). Pode ocorrer em qualquer idade gestacional, e sua gravidade é variável, podendo mudar durante a gestação. Mulheres com o diagnóstico prévio são mais suscetíveis a níveis ainda menores de plaquetas durante a gestação, cursando, em geral, com melhora após o parto.

Na PTI, as pacientes podem apresentar trombocitopenia grave (< 50.000/mm³) e/ou manifestações hemorrágicas. Por isso, um diagnóstico precoce e um manejo adequado são fundamentais para o bem-estar da mãe e do feto.

Em relação à população geral, nem sempre há indicação de tratamento na PTI. Deve-se levar em consideração o risco e as manifestações hemorrágicas de cada indivíduo. Na gravidez, a abordagem terapêutica da PTI é um pouco mais complicada devido a algumas limitações, bem como à necessidade de aumento do número de plaquetas para o parto.

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O uso de corticosteroides e/ou imunoglobulina é seguro, representando uma boa opção para as gestantes, particularmente aquelas com idade gestacional mais avançada. Outras medicações utilizadas em segunda linha em homens ou mulheres não gestantes não são recomendadas (são, até mesmo, contraindicadas) durante a gravidez (ex.: rituximabe, agentes imunossupressores). Dessa forma, o manejo de grávidas com PTI refratária à corticoterapia e imunoglobulina é desafiador, visto que não há dados robustos na literatura sobre a segurança e a eficácia da esplenectomia neste cenário.

Os agonistas do receptor de trombopoetina estão aprovados no tratamento de adultos com PTI, porém seu uso não é recomendado na gravidez, uma vez que podem ultrapassar a placenta.

Análise retrospectiva

Em agosto de 2020, autores europeus publicaram dados de estudo retrospectivo, observacional e multicêntrico, a fim de avaliar a eficácia e segurança do uso de eltrombopague (n =8) e romiplostim (n = 7) em gestantes com PTI:

  • Dentre as 15 mulheres estudadas (17 gestações no total), não foram relatados efeitos colaterais graves ou eventos trombóticos. No entanto, infarto placentário já foi descrito previamente; dessa forma, o uso das medicações deve ser ainda mais cauteloso em paciente com lúpus e/ou síndrome antifosfolípide;
  • Aumento plaquetário foi notado em 77% das mulheres, mas vale destacar que, em mais da metade das respondedoras, outras medicações para PTI foram utilizadas em associação ao agonista do receptor de trombopoetina. Não houve diferenças significantes entre as pacientes que fizeram uso de eltrombopague daquelas que usaram romiplostim;
  • Uma observação interessante foi o fato de apenas um recém-nascido ter apresentado trombocitose neonatal. Acredita-se que talvez a exposição às medicações não tenha grande impacto na trombopoiese fetal;
  • Complicações neonatais graves ocorrem em dois dos 18 recém-nascidos estudados, incluindo um óbito. No entanto, nenhum dos casos foi atribuído ao uso das medicações.

Ressalta-se que, apesar dos resultados apresentados, os agonistas do receptor de trombopoetina ainda não são recomendados para gestantes. São necessários mais estudos, preferencialmente prospectivos e com um adequado número de participantes, para melhor fundamentar a terapia nesse contexto.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Reese JA, et al. Platelet counts during pregnancy. New England Journal of Medicine. 2018;379(1): 32-43. doi: 10.1056/NEJMc1810467.
  • Michel M, et al. Use of thrombopoietin receptor agonists for immune thrombocytopenia in pregnancy: results from a multicenter study. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2020;136(26):3056-3061. doi: 10.1182/blood.2020007594.
  • Liebman HA. Are Tpo agonists an option for ITP in pregnancy?. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2020;136(26):2971-2972. doi: 10.1182/blood.2020008637.
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