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Análise bibliográfica destaca os 100 artigos mais influentes em doença cardíaca congênita em 20 anos

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Uma recente análise bibliográfica publicada no jornal International Journal of Cardiology Congenital Heart Disease mapeou duas décadas de pesquisa em doença cardíaca congênita (DCC), destacando artigos importantes e definindo grandes áreas de pesquisa. Destacam-se, nesse estudo, as seguintes DCC: Tetralogia de Fallot (T4F), defeito do septo atrial ou comunicação do septo interatrial (CIA), período perinatal, Fontan e cirurgia cardíaca.

A DCC é o tipo mais comum de malformação congênita afetando, aproximadamente, 1% dos nascidos vivos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que nasçam em torno de 30.000 crianças a cada ano e, na América do Norte, em torno de 30 a 40 mil crianças com cardiopatia congênita. Dessas, um quarto requer intervenção no primeiro ano de vida. Antes que os métodos de circulação extracorpórea (CEC) fossem estabelecidos e a DCC surgisse como uma subespecialidade, a maioria dos cardiopatias congênitas complexas eram letais. No entanto, os avanços em cirurgia e imagem cardíacas, medicina intensiva e cardiologia intervencionista resultaram em melhor sobrevida para crianças nascidas com este tipo de patologia. Como consequência, ocorreram mudanças demográficas, de modo que os pacientes adultos com DCC agora superam o número de crianças, mesmo com formas complexas.

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Nas últimas duas décadas, novas pesquisas e aplicações clínicas foram direcionadas para a redução da mortalidade e morbidade associadas à doença coronariana. Dessa forma, o objetivo do estudo foi avaliar o foco e a direção recente da pesquisa em DCC usando análise bibliométrica para identificar os 100 artigos mais influentes sobre o tema publicados entre 2000 e 2020.

Análise bibliográfica destaca os 100 artigos mais influentes em doença cardíaca congênita em 20 anos

Métodos

Os pesquisadores realizaram uma análise bibliométrica dos artigos clínicos originais mais citados sobre DCC publicados entre 2000 e 2020. Todos os periódicos do Scopus da Elsevier foram elegíveis para inclusão, independentemente do país de origem, idioma, especialidade médica e disponibilidade de artigos ou resumos em formato eletrônico. O Scopus foi escolhido como o banco de dados de origem porque tem a maior cobertura de publicações na medicina, incluindo mais de 22.000 dos periódicos dos mais citados do mundo

Resultados

Os artigos foram distribuídos em 22 periódicos diferentes, com o Circulation contendo mais de um terço (35 artigos), seguido pelo Journal of the American College of Cardiology (19 artigos) e The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (8 artigos). Foram 709 autores contribuindo para os 100 artigos mais citados. O maior número de publicações teve origem nos Estados Unidos ou em grupos multinacionais. As publicações cobriram uma ampla gama de DCC. Por fim, metade dos estudos incluiu adultos e a outra metade dividiu-se entre crianças, lactentes, recém-nascidos (RN) e fetos.

Cinco tópicos principais foram revelados pela rede de palavras-chave. São eles: T4F, defeito do septo atrial, período perinatal, Fontan e cirurgia cardíaca.

  • Tetralogia de Fallot (T4F)

O manejo cirúrgico da T4F tem uma longa história, começando com a paliação usando o shunt pioneiro de Blalock-Thomas-Taussig em 1944. Foi também a primeira lesão complexa a passar por reparo aberto com sucesso, portanto o cuidado com os pacientes com essa condição teve tempo de evoluir significativamente.

A mortalidade cirúrgica no reparo inicial é agora inferior a 3%, mas está se tornando cada vez mais claro que muitos sobreviventes estão hemodinamicamente comprometidos e apresentam um risco elevado de insuficiência cardíaca, arritmia e morte cardíaca súbita.

A substituição da válvula pulmonar reduz o risco de arritmia e influencia favoravelmente a morfologia e a função ventricular, embora o momento ideal do procedimento continue sendo uma questão importante de debate. Nove publicações sobre este tópico são encontradas na lista, enfatizando a importância do manejo da válvula pulmonar na T4F e introduzindo a esperança de que procedimentos de substituição da válvula transcateter irão reduzir a carga cirúrgica para pacientes com essa DCC. Outras pesquisas foram dedicadas a prever taquiarritmias ventriculares de início tardio e a desenvolver indicações baseadas em evidências para cardioversor implantável.

O trabalho continua para obter melhor compreensão da fisiopatologia e sua associação com o comprometimento funcional, para desenvolver ferramentas de avaliação de risco, como a ressonância magnética com realce tardio com gadolínio, e para mitigar o risco por meio do reparo primário que preserva a válvula.

  • CIA

A CIA é responsável por aproximadamente 10% de todas as DCC. O fechamento cirúrgico da CIA tem sido, durante a maior parte dos 45 anos de uso, o tratamento de escolha para pacientes com CIA ostium secundum. Mais recentemente, a oclusão transcateter da CIA se tornou um procedimento terapêutico aceito para pacientes selecionados. O  oclusor septal Amplatzer, amplamente utilizado, demonstrou baixas taxas de complicações e menor tempo de internação quando comparado ao reparo cirúrgico.

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O risco de formação de trombo tardio no implante, embolização sistêmica e, o mais preocupante, morte súbita, requerem investigação contínua. A seleção adequada do paciente e a experiência do médico são essenciais para o fechamento transcateter da CIA seguro e eficaz, portanto, são necessárias melhores técnicas de triagem para estabelecer a candidatura do dispositivo.

  • Período perinatal

Esta ampla categoria inclui uma coleção diversificada de publicações que representam quatro tópicos principais:

  • Diagnóstico pré-natal de DCC;
  • Persistência do canal arterial (PCA) pós-natal;
  • Consequências do desenvolvimento neurológico da cirurgia de DCC no início da infância;
  • Riscos de gravidez entre mulheres com DCC.

Com as melhorias no diagnóstico pré-natal, o campo da DCC agora inclui a vida fetal. A detecção de DCC antes do nascimento apresenta oportunidades para intervenções fetais e facilita o planejamento do cuidado do RN cardiopata no momento do parto, o que promove a sobrevivência e reduz a morbidade. No entanto, a taxa de detecção de DCC fetal permanece baixa e a precisão diagnóstica geral é imperfeita e depende do tipo de alteração encontrada.

A PCA frequentemente complica o curso clínico em bebês prematuros. Muitas vezes, causando um shunt esquerda-direita substancial, a PCA aumenta o risco de hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar e morte. O tratamento está evoluindo do inibidor de prostaglandina indometacina para ibuprofeno, que exibe eficácia semelhante com menos oligúria e fechamento percutâneo ou cirúrgico.

Onze artigos da lista foram relacionados ao comprometimento do neurodesenvolvimento em bebês submetidos à cirurgia para correção de DCC, destacando o quão grande essa preocupação permanece. Lesões isquêmicas cerebrais leves ocorrem com frequência em pacientes pós-operatórios, mas nem toda neuropatologia é de origem cirúrgica. Na verdade, anormalidades no tamanho do cérebro, estrutura e função são encontrados em uma proporção substancial de fetos de terceiro trimestre com DCC, sugerindo que fatores pré-natais contribuem para a morbidade do neurodesenvolvimento infantil.

O interesse da pesquisa nas consequências perinatais da DCC não se limita aos membros RN da díade materno-fetal. As taxas de complicações cardíacas, obstétricas e neonatais são consideráveis em mulheres grávidas com DCC. Em particular, a DCC cianótica, obstrução do coração esquerdo, disfunção ventricular e regurgitação pulmonar grave foram associados a resultados adversos. Reconhecendo a vulnerabilidade dessas gestantes, uma abordagem multidisciplinar é agora recomendada para mulheres com DCC que pretendem engravidar.

  • Fontan

O procedimento de Fontan foi descrito pela primeira vez em 1971 como um meio de paliar pacientes pediátricos com corações univentriculares. Cinquenta anos depois, é agora um pilar no tratamento da hipoplasia ventricular esquerda ou direita, atresia da válvula atrioventricular ou semilunar e outras DCC complexas. Os resultados, no entanto, não são ideais, portanto, os esforços para estudar e melhorar o procedimento são apresentados em 11 artigos da lista mais citada.

Nos últimos anos, as taxas de sobrevivência hospitalar melhoraram para cirurgias destinadas a preparar para um eventual Fontan. Apesar desse sucesso e da melhora da sobrevida aguda para o Fontan em si, uma proporção desanimadora de pacientes apresenta falha tardia da circulação de Fontan, com 70% de taxa de isenção de falha em 20 anos. Quase metade de todos os pacientes experimenta um evento adverso importante 15 anos após Fontan. Esses pacientes estão em risco de complicações cardiovasculares, incluindo arritmias supraventriculares, eventos tromboembólicos e hemorrágicos e insuficiência cardíaca, bem como comorbidades não cardiovasculares, como doença renal e hepática e condições de neurodesenvolvimento. O volume de pesquisas sobre o fracasso e a morbidade associada a Fontan divulgado nesta análise é compreensível, dada a carga da doença e seu impacto na qualidade de vida relacionada à saúde.

  • Cirurgia cardíaca

Depois que os desenvolvimentos na CEC e na cardioplegia tornaram-se possíveis, a correção intracardíaca da DCC tornou-se cada vez mais bem-sucedida na segunda metade do século XX. Esta análise bibliométrica revela que melhorias adicionais nos resultados cirúrgicos continuaram a ser de interesse primordial no início do século XXI. Tópicos específicos abordados incluem preditores de morbidade e mortalidade após CEC, biomarcadores preditivos, prevenção de lesão renal aguda pós-operatória, efeitos da parada circulatória hipotérmica profunda no neurodesenvolvimento e estratificação e ajuste de risco. Embora atento à identificação do risco e à previsão do resultado, notavelmente houve pouco foco nos artigos altamente citados no desenvolvimento de novas técnicas ou abordagens para mitigar esses riscos.

O futuro da inovação da pesquisa em cirurgia cardíaca pode, portanto, precisar mudar para os níveis celular e molecular. Otimização da cardioplegia, pré-condicionamento do miócito e modulação de mediadores inflamatórios pós-operatórios e interações leucócito-endotelial podem vir à tona. Os cirurgiões cardíacos congênitos e pesquisadores também estão em busca de substitutos valvares ideais, e os bioengenheiros estão focados no diagnóstico preciso, coleta de tecido e o desenvolvimento de condutos vivos para implantação, que crescem conforme o paciente cresce. O potencial terapêutico do xenotransplante também pode se tornar uma área de investigação de alto perfil.

Conclusões

Esta análise bibliométrica, mapeando duas décadas de pesquisa em DCC, destacou os 100 artigos clínicos originais mais influentes e definiu as principais áreas de investigação recente. Vários temas sobrepostos são identificados entre essas publicações, incluindo esforços para testar formas menos invasivas de tratamento, identificar e estratificar riscos terapêuticos, especialmente para as populações mais vulneráveis e para aqueles com tipos de DCC para os quais as abordagens atuais deixam uma oportunidade considerável para a melhoria dos resultados. Além disso, observa-se a importância do diagnóstico precoce das DCC, incluindo o período fetal, para que esses pacientes tenham reais chances de um tratamento adequado, assim como também para as crianças com diagnóstico tardio. No entanto, há necessidade de ampliação de centros de tratamentos específicos, assim como de profissionais capacitados (incluindo equipe de cirurgia cardíaca cardiovascular pediátrica e cardiointensivistas), para que a realidade e expectativa de vida do paciente com DCC possa melhorar.

Referências bibliográficas

  • Van den Eynde J, et al. The 100 most influential articles in congenital heart disease in 2000–2020: A bibliometric analysis. International Journal of Cardiology Congenital Heart Disease. 2021;4:100156. doi: 10.1016/j.ijcchd.2021.100156.
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