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Anestesia e feocromocitoma

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Feocromocitoma e paraganglioma são raros tumores neuroendócrinos secretores de catecolaminas,
derivados de células cromafins localizadas na medula adrenal e adjacentes à cadeia de gânglios simpáticos.
Enquanto os feocromocitomas se originam de dentro da medula adrenal e correspondem a 85% dos tumores
neuroendócrinos secretores de catecolaminas, os paragangliomas têm origem fora da glândula e são responsáveis
pelos 15% restantes. A maioria dos paragangliomas são tumores não-funcionantes e se localizam na cabeça e
pescoço, enquanto a pequena parcela dos paragangliomas funcionantes estão no abdômen. Síndromes hereditárias
como neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2, síndrome de Von Hipple-Lindau e neurofibromatose tipo 1 estão
associadas com feocromocitoma.

Saiba mais: Pseudofeocromocitoma: como identificar e realizar o tratamento?

feocromocitoma

Diagnóstico da feocromocitoma

A tríade clássica de sintomas é cefaleia, palpitações e sudorese; esses sintomas são secundários à liberação
intermitente ou sustentada de catecolaminas (ou seja, norepinefrina, epinefrina e dopamina) das células tumorais.
Além disso, outros sintomas inespecíficos, como rubor, perda de peso, tremores, hipotensão ortostática,
hiperglicemia, palidez e ansiedade, são relatados.

O diagnóstico pode ser feito com dosagem sérica e urinária de metanefrina e normetanefrina, metabólitos
da epinefrina e norepinefrina respectivamente. Um aumento de 4x nesses metabólitos tem uma alta sensibilidade e
especificidade tanto para adultos quanto para crianças. Se os níveis de metanefrina estiverem elevados acima do
intervalo de referência, mas abaixo do limite de quatro vezes, um teste de supressão de clonidina antes da medição sérica de catecolaminas e metanefrinas pode ser realizado. Caso os níveis séricos não diminuam e a suspeita permaneça, imagens de tomografia computadorizada ou ressonância magnética são utilizadas para localização do tumor. Após a confirmação do diagnóstico e da localização do tumor, o paciente é encaminhado para a cirurgia.

Avaliação pré-operatória

É fundamental realizar uma avaliação pré-operatória completa, já que a morbimortalidade desses pacientes
aumenta significativamente quando não adequadamente preparados para a cirurgia. Eletrocardiograma de 12
derivações e ecocardiograma são essenciais na identificação das principais manifestações cardíacas: bloqueio de
ramo, hipertrofia ventricular esquerda, isquemia, cardiomiopatia induzida por catecolaminas, Takotsubo e
miocardiopatia dilatada.

A principal terapia farmacológica neste período é o bloqueio dos receptores alfa, frequentemente iniciado
10 a 14 dias antes da cirurgia para normalização da pressão arterial (PA) e expansão do volume intravascular. A
fenoxibenzamina, bloqueador alfa não-seletivo, é o anti-hipertensivo mais utilizado. A prazosina, bloqueador alfa-1
seletivo possui algumas vantagens, como ausência de efeito inibitório alfa-2 e tempo de ação mais curto, reduzindo
os períodos de hipotensão arterial no intra e pós-operatório.

O principal efeito colateral observado é a hipotensão postural, dose dependente e mais frequente nas primeiras administrações. Os beta-bloqueadores podem ser administrados no controle pré-operatório após o bloqueio alfa-adrenérgico ser obtido, no controle de taquiarritmias e angina. Caso sua utilização seja feita antes desse bloqueio, pode ocorrer piora da hipertensão arterial, edema agudo de pulmão e espasmo coronariano, já que os beta-bloqueadores levam a uma resposta exacerbada dos receptores adrenérgicos à ação das catecolaminas. Os bloqueadores de canal de cálcio também podem ser utilizados como terapia adjuvante.

Anestesia

Durante a cirurgia de ressecção do tumor, o principal objetivo do anestesista é manter a estabilidade
hemodinâmica do paciente. Picos de catecolaminas podem ocorrer durante a laringoscopia, insuflação abdominal
(laparoscopia) e manipulação do tumor (principalmente). Após a ressecção, uma hipotensão profunda pode ocorrer.
Portanto, soluções de noradrenalina e nitroprussiato de sódio devem estar preparadas e prontas para uso imediato
durante a cirurgia. A ansiólise pré-indução também pode ser útil, reduzindo níveis de catecolaminas circulantes. A
glicemia perioperatória deve ser monitorizada e tratada se necessário.

A monitorização hemodinâmica invasiva é essencial nessa cirurgia. A obtenção de uma linha arterial antes da
indução anestésica e acesso venoso central para infusão de vasopressores é de suma importância.

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No pós-operatório, os pacientes necessitam de um rígido controle hemodinâmico, glicêmico e eletrólitos na
unidade de terapia intensiva. A hipertensão pós-operatória pode ser o resultado de analgesia inadequada, sobrecarga de fluidos, retenção urinária, ligadura da artéria renal, hipertensão primária subjacente ou doença metastática não diagnosticada / ressecção tumoral incompleta. A hipotensão pós-operatória persistente pode ser devida a vasodilatação residual dos anestésicos ou volume intravascular inadequado.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Peramunage D, Nikravan S. Anesthesia for Endocrine Emergencies. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):149-163. doi: 10.1016/j.anclin.2019.10.006. Epub 2020 Jan 2. PMID: 32008649.
  • Faiçal, S. e Shiota, D. Feocromocitoma: atualização diagnóstica e terapêutica. Revista da Associação Médica
    Brasileira [online]. 1997, v. 43, n. 3 [Acessado 5 Agosto 2021] , pp. 237-244. Disponível em:
    < https://doi.org/10.1590/S0104-42301997000300012>. Epub 02 Out 2000. ISSN 1806-9282.
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